作业治疗的实践模式：作业表现模式

 

    作业能力模式( occupational performance model，OP)最早由Reilly、Mosey等于20世纪6 0年代初提出。美国作业治疗协会于1994年提出统一术语(uniform termlnology)作为作业治疗世界性的蓝本，正式名称为作业治疗实践框架( occupational therapy practice framework90TPF)，即现在所描述的作业表现模式。根据此模式，作业能力(occupational performance)是作业治疗的根本目标，是指人从事某作业活动时的表现，关注的作业范围包括日常生活活动、工作及生产活动、休闲活动。作业技能是作业活动的基本组成部分。而作业能力会根据个人在不同情景，及在不同环境下改变。以前认为作业能力模式完成的要素包含运动、感觉整合、认知、心理、社会，现在将其改变为包含感觉运动、认知技能、社会心理这三个要素；以前认为的对时间、空间的影响也改变为作业的情况，以此来说明作业疗法的范围及其过程。作业能力模式基本内容简介如下。

    1．作业能力范围

    (1)日常生活活动：梳洗、口腔卫生、沐浴／花洒浴、如厕和厕所卫生、个人器具护理如：眼镜／义齿、穿衣、进食、定时服药、维持身体健康、社交、与人沟通、行动、在小区走动、对紧急事件作出反应、性生活c

    (2)工作及生产活动：家居管理、处理衣物、家居清洁、煮食及清洗、金钱管理、家居维修、保安措施、照顾其他人士、教学活动、职业活动、职业探索、找寻工作、工作表现、计划退休、参与义务工作。

    (3)休闲活动：休闲活动探索及休闲活动表现。

    2．作业技能分类

    (1)感觉运动：感觉注意、感觉处理、触觉感觉、肢体空间感觉、平衡视觉、听觉嗅觉感知处理、触摸感知运动、感觉痛楚反应、本体感觉、左右分辨形状、空间位置、视觉整合、图形背景分辨、深度分辨、空间关系、地点定向。

    (2)神经肌肉骨骼：反射、关节活动幅度、肌张力、肌力、耐力、姿势控制、姿势摆放、软组织完整性。

    (3)运动：大肌肉协调、本体运用、两侧共同性运动、控制运动、小肌肉协调、视觉运动共同性、口腔运动控制。

    (4)认知技能：醒觉层次、定向能力、分辨能力、集中注意能力、活动主动性、终止活动能力、记忆力、排列能力、分类能力、概念形成、空间运用、问题解决能力、学习能力、一  匕能力。

    3．作业情景

    (1)时间范畴：年龄、发展阶段。

    (2)环境范畴：文化、社会性、物理性环境。

    （二）人类作业模式

    人类作业模式( model of human occupation，MOHO)是美国的Kielhofner教授于2 0世纪8 0年代提出。它提供了一个人类的作业适应和治疗的过程。这个模式考虑到推动作业的动机( motivation)，保持作业的日常习惯(routine)，熟练技巧能力(skilled performance)的性质，以及环境对作业的影响。

    1．假设  人类作业模式强调两个要点。第一个要点指行为是动态的及因每一处情景而异。即每一个人的内部特性与环境的相互作用构成一个影响个人动机，行动和表现的网络。第二个要点指作业对个人自我组织( self-organization)很重要。即通过做每一件事情，人们能保持或者改变他们的能力并且产生新的经验去肯定或重建他们的动机。治疗是一个过程，令人们在做事情时得到了应有的帮助，从而促成了他们的能力，自我概念和角色的肯定。

    2．意志力、习惯性与履行能力次系统  在人类作业模式中，由三个次系统组成，包括意志力( volition)次系统，习惯(habit)次系统及履行能力(performance capacity)次系统。

    (1)意志力次系统：结合自知与自信，信念与价值观以及兴趣。本系统负责把人的注意力集中在某一方面，分析及理解输入的信息，选择合适的作业行为，预期作业行为的结果，及理解作业过程中的感受。总而言之，意志力次系统是主导人类的作业行为，它影响人们如何选择、预期及理解自己的作业行为。

    (2)习惯性次系统：包括人的作业习惯及生活角色。作业习惯是指人们在特定的环境与时空下从事作业行为的方式和安排。人有了从事某些作业行为的能力后，经过多次的重复或练习，不自觉地及很流畅地从事日常作业，成为习惯。这些习惯是生活角色的组成部分。生活角色的内容包括一系列的责任及行为模式。这些责任与行为模式很大程度受到文化与社会价值的影响，也受到人们所处的情景及环境所影响，很多时候被视为外界对人的要求，变成个人的独特作业角色。常见的作业角色分类包括学生、各行各业的工作人员、义工、照顾者、朋友、家庭成员（夫、妻、父、母、子女、兄弟姊妹等）、宗教信徒、业余活动爱好者及各类团体的成员。

    (3)履行能力次系统：由人的精神( mind)及身体(body)构成。身体能力是身体的基本功能，例如骨骼肌肉系统、神经系统及心肺系统等功能。精神能力是人类的心理、认知及智能等功能。所有能力构成作业行为等客观表现。

    3．开放式系统  在人类作业模式中，人是一个开放式系统(open system)。系统理论包括输入、处理、输出及反馈四个环节。接收外界环境及个人内在需要的信息，即输入。这个系统接收信息后，会加以分析及理解，这个过程会受到个人的身体，功能状况、性格及经验所影响。信息经过适当的处理和组织后成为作业行为：有关的结果，例如成功、失败、掌握、失控的信息会形成反馈，进一步推动这个互动过程。人本身会组织适当的作业行为，作为系统的输出。作业行为的形式、素质及效果会受到其身体、心理、能力和习惯等条件限制。人的作业行为与外界环境形成互动，互动结果的信息会形成反馈，进一步推动这互动过程，形成循环。有利的循环对个人成长及环境发展构成良性循环，否则就形成恶性循环。

    4．技巧  在人类作业过程中，我们会不断做出有目的、重复及熟练的动作，例如在泡茶的过程中，人们会处理一些小小的茶具及茶叶，执行泡茶的动作，组织泡茶的步骤，这些就是人的技巧。技巧不同于能力，能力被视为基本的东西，技巧则被视为构成功能的个别动作。技巧分为动作技巧、处理技巧和沟通／社交技巧三类，功能就是不同及复杂的技巧的组合所形成。

    5．作业的能力或障碍  作业的能力是通过经验及身份的肯定而获取，这样当然要通过运作良好的操作系统及次系统而达到。作业的障碍是操作系统的一个或多个次系统出现问题。可能是缺乏某些能力，或是没有足够的作业动机，或未能培养合适的习惯。所以在治疗时要评估清楚作业障碍的根源及层次，并设计针对性的治疗。

    （三）人、环境与作业模式

    1．作业模式  人、环境与作业模式( person-environment-occupation model，PEO)是加拿大的Law博士等人于1994年提出，对1991年加拿大作业治疗学会提出的作业表现模式予以了较大幅度的修订，重新提出了作业表现模式，最新的版本名称是加拿大作业能力模式修订版（canadian model of occupational  performance and engagement，CMOP-E），但用PEO简称较易理解明白。这个模式阐明作业表现就是人、环境及作业的相互结果。人有一种探索、控制及改变自己及环境的天性，在日常生活中的“生活”被视为是人与环境的互动，这互动过程是透过日常作业而进行。这个过程是动态的及不断因应情况而改变，而且三者又互相影响。按照这个作业模式，在作业治疗中以服务对象作为实践中心。

    人的完整性包括心灵、情感、身体结构及认知能力四方面。心灵方面( spirituality)包括人找寻生存的意义及对生命的了解；情感包括人对人际交往及人与人个别关系的渴求；身体结构包括人的肢体功能及精神健康；认知包括对日常生活能力的操控能力，例如沟通、情绪发展、动机的形成，找寻个人及工作目标等。人是一个不断改变的个体，他／她拥有很多不同角色，这些角色会随时间流逝及情景变化而改变其重要性、意义及时期。环境的定义包括文化、社会性、物理性及机构环境。环境不单包括非人类环境、文化／机构／个人的环境，还包括人在不同时代、年纪、发展阶段所处的情景。环境可以有利于作业表现的发生，也可以构成障碍。作业的定义是日常生活中我们所做的一切事情，包括自我照顾、生产力（除了经济外还包括对社会的贡献）及休闲活动。有意义的活动是组成任务的单位，而作业就是个人一生中要处理的不同任务。为使人能够完成作业的目的在于使服务对象在其所处环境中选择自认为有意义、有作用的作业。即通过促进、引导、教育、激励、倾听、鼓励服务对象，去掌握生活的手段和机会，并能与人们协同作业活动。

    作业表现会随人生不同阶段而改变，而这种改变是人、环境与作业相交的互动结果，三者关系密切，因三者相交的作业表现则相当明显。这模式对分析环境障碍及改造，分析文化对人的影响，社会环境对人的支持及残疾人士的参与有很大的指导作用。例如儿童自小就从游戏中学习，游戏是一种作业活动，通过游戏促进身心和性格的发展。通过与环境的互动，了解自己的能力与兴趣，培养各种信念及价值观，渐渐形成个人的成长目标。把儿童放在一个太容易及简单的环境会导致失去学习兴趣，不利于成长。但一个太困难及复杂的环境会带来太多失败，形成逃避心理，打击儿童的自信的建立，亦不利于有效的学习。例如脑卒中患者，可通过参与作业活动，即参与一个重新学习的过程，帮助恢复肢体活动能力，重新掌握自理方法、尝试新的工作及业余活动，建立新的生活方式。然而，这过程不是自然发生的。很多脑卒中人士都没有重新建立新的生活方式，原因是没有遇到合适的作业环境，可以有效地重新学习。他们需要一套按照复康过程每一阶段的需要而安排的作业活动，配合心灵、情感、身体结构及认知能力四方面的需要，最重要的是一个合适环境的辅助及改造，按部就班地重新学习和建立新生活。

    2．人生不同阶段的变化  人、环境、作业模式在人不同的发展阶段有不同的改变。对于新生婴儿、小孩及学童，环境因素在这个PEO模式中占有最大空间。他们正处于学习及求学阶段，重塑新的环境及自己身处的空间，从而找寻自己在这环境下的作业模式。相反在成年人中环境因素的影响较少，但人的因素（包括心灵、情感、身体及认知）却渐趋扩大，作业能力因应个人能力增加而增强。人会找寻自己的事业、工作、兴趣、娱乐、伴侣、朋友及心灵的需要，从而进一步肯定自我在家庭及社会上的角色，或更认识及了解自己的需要。对于老年人，随着年龄日增及个人能力下降，人的因素会渐渐减少。作业的角色会减轻及重要性下降。环境再次成为主导作业能力的因素。他们已退休，没有工作及经济收入，老年人需要一个安全及认知及肢体能力等各方面没有太大要求的环境下生活。他们需要家人或照顾者照顾。在文化环境下找寻自我的根、童年回忆及社会的认同感。

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