手康复系列讲座

手康复系列讲座(七)

　　8.7　伸肌腱修复术后康复治疗　手背肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱，开始动活动时，容易过分牵伸，因此，在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁、薄、阔、更容易断裂。伸腱滑动范围小于屈腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸腱长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节运动范围。伸腱修复部位的裂隙（2mm），可能在肌腱损伤的远端产生40°的伸直受限。另外，每个关节伸腱有骨性连接，所以伸腱几乎没有自身的调节能力。一旦伸腱的骨性韧带发生改变，便会产生严重问题。临床观察到：指屈曲丧失的百公比要大于指伸直丧失的百分比，而且，指屈曲平均丧失角度要大于伸指角度丧失的平均值。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ～Ⅶ区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌夹板防止MP关节屈曲。嘱咐病人，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。

　　8.7.1　术后1～3周　在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。

　　8.7.2　术后3周以后　去除掌侧夹板，嘱咐病人继续主动屈指练习；继续依靠弹力牵引被动伸指练习。

　　8.7.3　术后6周后　去除夹板，开始主动伸指练习包括各条肌腱滑动操练。

　　8.7.4　术后7周　开始抗阻力练习。

　　8.7.5　伸肌腱修复术后并发症严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩。水肿处理：参阅“水肿控制技术章节”；伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直练习，晚上可使用伸直夹板固定；外在肌挛缩处理：松动软化瘢痕组织，按摩、超声波及音频疗法，屈曲型动力夹板牵引等。

　　8.8　锤状指畸形（Ⅰ、Ⅱ区损伤）

　　8.8.1　保守治疗　夹板固定DIP关节0°～15°过伸位6周。假如6周时没有伸直受限，可以去掉夹板，开始主动握拳练习，如果DIP关节伸直受限，夹板继续2周。

　　8.8.2　练习方法　第6周开始主动握拳及伸MP关节，屈曲IP关节（控制25°范围内屈曲）；固定PIP关节，主动练习DIP伸直；7～8周开始练习DIP主动屈曲（固定PIP关节后进行）。假如没有伸直受限，DIP屈曲可增加到35°。8～9周，开始被动屈曲DIP关节。

　　8.9　钮扣状畸形（Ⅲ区）

　　8.9.1　保守治疗　夹板固定4周，维持PIP关节伸直位。DIP关节不固定。嘱咐病人主动屈伸DIP关节，防止DIP挛缩。4周后去掉夹板。假如有伸直受限，则夹板使用延长4周。

　　8.9.2　练习方法　1～8周，主动和被动活动MP和DIP关节。逐渐增大DIP的被动屈曲，目的是牵伸斜束支持韧带；第8周，轻柔主动及被动屈曲PIP关节（可使用并指指套，利用邻指的屈曲辅助伤指屈伸）；10～12周，重点是恢复屈曲。PIP关节的屈伸练习。

　　8.10　鹅颈畸形康复治疗　PIP关节过伸，DIP关节屈曲畸形。维持与畸形相反的姿势，PIP关节轻度屈曲，防止过伸。同时允许充分屈曲指间关节。

　　9　骨折整复后的康复治疗

　　一般分为两个联合体进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期。（即早期和后期。）骨折固定时间因其损伤部位和程度不同而有差异。长时期固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促使骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生，抬高肢体，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7d），即可开始主动活动，例如：进行固定部位肢体的肌肉等长性收缩练习，可减少水肿和防止废用性肌萎缩。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周，待后开始主动运动练习，后期康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：消除残存的肿胀；软化纤维瘢痕组织；增加关节的ROM。恢复正常的肌力和耐力。恢复手功能协调性和灵活性。

　　9.1　拇指掌骨基底骨折骨折分为2类，第1类不经过关节的拇指掌骨基底骨折，复位后用石膏托或弓形夹板固定4周，陈旧性骨折的轻度移位或成角畸形对拇指功能影响不大。第2类通过关节的拇指掌骨基底骨折（Bennett骨折），复位容易，但固定困难，常需手术切开复位内固定，2周拆线，6周去除钢板和石膏。

　　9.1.1　康复治疗要点

　　9.1.1.1　固定期　伤手示、中、环、小指主被动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每d3次，每次活动时间以局部无疲劳感为宜。局部按摩，对伤手软组织进行揉挤捏，每d3次，每次以局部有明显热感为宜。

　　9.1.1.2　骨折愈合后　拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动为主，用健手握住拇指进行，运动幅度不应过大，以骨折部位不痛为限，每d3次，每次30min；1周后经主动活动为主，运动幅度逐渐加大；做关节主动被动运动前，先进行蜡浴等蜡疗。石蜡具有热、润滑和可塑性的作用，可软化僵硬的癜痕和关节。

　　9.1.2　其它掌骨基底骨折　骨折移位明显给予复位，石膏箍固定4周。

　　9.1.3　掌骨干骨折　骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定6周。指间关节可自由活动。

　　9.1.4　掌骨颈骨折

　　9.1.4.1　骨折整复后　用石膏或夹板固定3～6周，维持腕关节15°～20°伸直位，MP关节70°屈曲，IP一般不固定（假如不有指骨旋转问题）。

　　9.1.4.2　固定期　经拇指和健指的被动运动为主。1周后可主动运动，术后3～5d进行伤指的DIP和PIP关节的被动运动。禁止MP关节的主动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。腕关节和肘、肩关节的主动运动。

　　9.1.4.3　3～6周后　去除夹板，伤指MP关节开始运动，先进行被动附加运动，松关节，继后改为主动加助动运动，当MP关节活动范围明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。

　　9.1.4.4　伤后8周　进行肌力，耐力训练。

　　9.1.4.5　掌骨骨折并发症　主要有过度背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩。

　　9.2　指骨骨折

　　9.2.1　近节指骨折　骨折整复后，掌指关节屈曲45，近侧指间关节屈曲90°，用背侧石膏条固定4～6周。

　　9.2.2　中节指骨折　骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定4～6周。

　　9.2.3　末节指骨折　整复后用石膏或夹板，将近侧指间关节屈曲90°，远端指间关节过伸位固定6周。

　　9.2.4　指骨骨折康复治疗要点

　　9.2.4.1　固定期　术后第2d开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系，则可以主动运动；若有牵连,则以被动活动为主。每次活动应达到最大范围；腕关节|前臂的主动活动。待伤指疼痛肿胀开始消退，伤指被动屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状决定。若中节、远节指骨骨折，MP关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，MP关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动MP关节。

　　9.2.4.2　外固定去除后　重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行主动运动。继之以被动生理活动为主，主动为辅。若骨折愈合不满意，活动时，应该用手固定保护好骨折部位，然后进行指间关节的被动活动。等指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用不同质地物质磨擦指尖，敲打和按摩指尖。

　　10　关节损伤康复治疗

　　康复治疗注意事项：所有的主动、被动运动应该轻柔缓慢，任何情况下，运动不应该增加病人的疼痛和肿胀，运动必须在病人的接受范围内进行；控制水肿是关节损伤治疗的重要组成部分。在某些慢性关节肿胀，甚至在急性损伤期后，冰疗和弹力绷带是控制水肿的有效方法。弹力绷带应以对角线方向缠绕，从远端到近端方向，指甲应裸露在外，以便观察手指血运的变化；伤指以外的肢体部分必须保持主动活动，避免发生因制动而产生的僵硬纤维化等严重并发症；关节损伤和手内在肌解剖关系密切，一旦条件许可，应尽早开始内在肌运动；当PIP关节练习时，应该用临时夹板固定DIP关节，并且用手维持MP关节伸直位。这样做，有助于作用力集中在PIP关节，有利PIP关节屈伸。然后，去掉DIP的夹板，维持PIP关节伸直位，活动DIP关节。在PIP关节损伤中，由于斜束支持韧带的短缩，减少了DIP关节活动度，因此活动DIP关节很重要。

　　关节损伤分为韧带损伤、掌板损伤和脱位。

　　10.1　韧带损伤　关节韧带损伤中PIP关节发生率最高，并且桡侧多于尺侧，通常伴有掌板损伤。

　　康复治疗目标是维持关节的活动度。韧带损伤后，需固定2～3周。关节固定15°～20°屈曲。使用铝条或石膏条夹板，背侧夹板比较掌侧夹板固定较好，不会松动。这种夹板可使关节掌侧活动。并且不影响MP关节和DIP关节活动。夹板固定期间，注意预防夹板并发症发生。

　　3周后去除夹板，使用联指弹力指套，将伤指和邻指联在一起，1～2周，主动练习屈伸，但禁止任何侧方活动。直至疼痛消失后，方可解除指套。

　　MP关节韧带损伤通常发生于桡侧副韧带损伤。固定范围是从PIP关节至前臂中段。MP关节置放45°～50°屈曲。固定2～3周。MP关节轻度屈曲位，允许IP关节自由活动。

　　拇指MP关节侧副韧带损伤多见于尺侧，其处理不同于其它手指，由于软组织嵌入骨与韧带之间常需手术修复。中拇指固定5～6周，拇外展45°～50°，MP关节轻度屈曲位，允许IP关节自由活动。去除外固定后，开始主动和主动－助动运动练习，逐渐增加到病人耐受度为止。10～12周内韧带损伤还不稳定，伤后6～12月病人会感到伤指不适及无力。因此，设计练习方案时应考虑到每个病人的具体情况，循序渐进。

　　10.2　掌板损伤　手指夹板固定2周。PIP关节屈曲20°。2周后改用背侧阻档夹板1～2周，以保护掌板。在夹板控制范围内练习运动。陈旧性掌板损伤，已有鹅颈畸形，需要外科治疗。

　　10.3　关节脱位　PIP关节脱位可发生在背侧、外侧和掌侧。关节脱位常伴有软组织损伤。背侧脱位主要累及掌板损伤，可能有小骨片撕脱。用夹板固定3周，PIP关节屈曲20°～30°。3周后，改用背侧阻档夹板1～2周，在夹板范围内主动练习。背侧脱位如果处理不当会产生鹅颈畸形或PIP关节屈曲弯缩的并发症。

　　关节侧方脱位常伴有侧副韧带和掌板抵止点的撕裂。用手指夹板固定2周，PIP关节屈曲20°。继后，伤指与邻指固定一起，在背侧阻档夹板保护下，主动运动练习。关节主动运动稳定，但侧方不稳定的关节需夹板固定3周。

　　关节掌侧脱位，使近节指骨头部不全性或完全性突入伸腱装置，这种损伤采用伸直位夹板固定4～6周，保证伸腱装置愈合。去除夹板后主动练习屈伸动作。

　　骨折脱位的治疗要视骨折大小而采取不同的方案。假如骨折块大，关节不稳定，则需要手术治疗。手术后，石膏固定手指，PIP关节屈曲30°～35°3周。3周后开始练习活动，并且佩戴背侧阻档夹板1周。术后5周，在控制范围内轻柔伸直运动练习。假如8周后关节未达到伸直位，可使用动力牵拉夹板，协助伸展关节。假如，闭合复位满意、关节稳定者，关节固定2周，继后改用背侧阻档夹板，允许关节伸直活动。

　　MP关节脱位少见，一般发生在示指或小指的MP关节。由于软组织嵌入关节间隙，大多需要手术复位。手术后固定3周。3周后方可关节伸展。

　　10.4　掌指关节囊切除术后康复治疗　康复治疗前，治疗师应该详细了解有关手术情况，例如：是单纯关节囊松解，或包括伸肌腱松解。术中MP关节被动活动范围等。检查伤口有无感染，引流是否畅通，手术后1～3d开始练习，开始前为了减轻伤口疼痛，可进行冰疗或电疗及向心性按摩。

　　MP关节的主动和被动的活动练习，最大范围屈曲MP关节，在病人能耐受程度内，被动牵伸MP关节至预定位置。牵伸后疼痛很快会消失。假如疼痛不消退并持续疼痛超过0.5h，可能提示治疗师用力过大。被动关节活动后，进行主动活动以维持牵伸中已达到的关节活动范围。用指夹板将指间关节固定于伸直位，可达到MP关节最大范围屈曲。

　　MP关节屈曲牵引夹板，以维持或增加MP关节屈曲，5次／d，每次至少20min。晚上佩戴静力型MP关节屈曲，指间关节伸直夹板固定，以维持MP关节屈曲。术后14～21d拆线。瘢痕粘连的处理，继续主动和被动关节活动练习及肢体功能活动。

　康复目的主要是教会病人自我保护及代偿能力。例如：皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会病人每天清洁皮肤，护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。麻痹或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应防止过牵，选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。

　　11.1　正中神经损伤　第1：修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约4～6周）；第2：主动活动训练；第3：用视觉来保护感觉丧失区；第4：日常生活辅助器具使用，例如佩戴对指夹板，预防第一指蹼挛缩，并提供对指抓握功能。(图1)第5：感觉再训练；第6：预计神经恢复无望者，可考虑功能重建术。

微信扫一扫，阅读更方便^_^