康复医学 亟待加长的短板

健康报/2008 年/9 月/8 日/第006 版

 孔令敏

    在8月28日召开的全国医政工作会议上，卫生部部长陈竺说，地震伤员的康复工作凸显了我国康复医学基础的薄弱，康复医学发展落后于其它临床学科，使之成为医疗服务这个“木桶”中的“短板”。如何以此为契机推动康复医学的学科建设和人才培养，需要我们进一步深入思考。 

　　在“5·12汶川大地震”一百天后，记者再次来到令人牵挂的四川采访，既在四川火锅的香味中，体味到了灾区正在恢复的生机，也在地震伤员康复的病房里，感受到了肢体受损的伤员急于回归社会的渴望。然而他们所依赖的康复医学，不仅资金匮乏，更面临人才短缺，而这种现象绝不仅仅止于四川。 

　　“假肢就是我的奥拓汽车” 

　　36岁的地震伤员张欣躺在四川大学华西医院地震伤员医疗康复中心病房的治疗床上，国家地震康复医疗队江苏分队的康复师昝云强，正用力地为他按摩着双大腿截肢后的残肢。再过几天，张欣就将获得两条假肢，如果要站起来，这样的康复准备必不可少。 

　　张欣原本是东汽集团的一个小组长。他不无骄傲地自我介绍说，地震前，他也像医院科室主任一样，天天给下属们开会。可是，受伤以后，他眼看着自己的一只腿从小腿截到大腿，最后连他以为可以保住的另一条腿也截掉了一大半。整个治疗过程，张欣虽然很配合，却始终没有笑容。 

　　张欣的治疗正要结束，杨校长就一边大声地和人打着招呼，一边坐着轮椅“走”了进来。杨校长名叫杨华庆，今年53岁，曾经是绵竹市东北中学的校长。一直微笑的他告诉记者，压在废墟下时，他就已经预感到：就算能出去，两条腿也保不住了，因此他早就有了双大腿截肢的心理准备。他是全病房里最乐观的病人，这里的每一个人都叫他杨校长。 

　　负责为杨校长安装假肢的矫形师周勇告诉他，装上假肢的第一周主要练习站立，但杨校长第一周就开始走路，第二周就能够独立行走，第三周可以上下台阶。一个美国志愿者曾经对他说，双大腿安装假肢的伤员至少要3个月才能在跌倒时自己站起来，而杨校长只用了4周的时间。杨校长说：“这两条价值3万多元的假肢就是我的奥拓汽车，因为他们能让我走路，简直比‘奥迪’还管用呢。” 

　　据四川省卫生厅副厅长赵万华介绍，截至9月1日，四川省已有12700多人经边治疗边康复，已经出院；伤情较重和医疗康复技术要求高的1278名伤员，也已经集中于3个省级康复中心和6个市、州级医疗康复分中心进行医疗康复；6146名医疗康复技术要求不高的地震伤员，已经建立医疗康复档案，分散于县、乡、社区或家庭进行医疗康复。卫生部门还协助其他机构为157名地震伤员安装了假肢，为341人配置了辅助器具。 

　　康复医疗绝不能掉队 

　　中国医师协会康复医师分会会长、首都医科大学宣武医院神经康复中心主任医师王茂斌教授曾经说过，康复医学的目的不是治愈疾病，而是让病残个体得到最大程度的功能恢复，其手段以主动性康复训练为主，介入越早，功能恢复的效果就越好。在我国当前情况下，很多患者并没能在急性期接受康复治疗，以至于错过了最佳的康复时机。 

　　面对地震危害的惨烈，面对成千上万的伤病员，5月13日，华西医院康复科主任何成奇找到了院长石应康：为了尽可能地降低致残率，康复科希望能立即参与到急诊、骨科、ICU、脑外科的伤员救治之中，为地震伤员实施早期康复，这一场硬仗康复医疗绝不能掉队！ 

　　作为西南地区乃至全国综合医院中规模最大的康复科室之一，何成奇从全科68名医务人员中抽调出15人，于5月13日就进入ICU，5月15日进入骨科。由于人手有限，康复人员主要针对伤情最重的伤员，通过指导体位摆放、维持关节活动、进行呼吸训练，减轻伤员感染、缩短住院周期、减少功能障碍。他们还教给伤员、家属和志愿者们简单的康复技巧，指导伤员在手术之后就立即开展康复训练。截至6月30日，华西医院康复科先后介入到ICU、骨科、脑外科、胸外科、肾内科、儿外等科室，为地震伤员提供早期床旁康复评定600多人次、床旁康复治疗11998人次。 

　　7月7日起正式开始接收病人的华西医院地震伤员医疗康复中心病房里，9月2日时住着82名地震伤员，9月3日还将迎来10名从绵阳转院而来的病人。这些病人中，有温家宝总理曾经为之让路的3岁小姑娘宋欣懿，她也是所有安装假肢的患者中年龄最小的一个。现在她被截肢的右大腿已经安装了假肢，只是走路的步态还不正确，目前医生正在对她进行运动治疗和作业治疗。温总理曾经题词鼓励的北川中学学生段志秀，一个星期前刚刚装完假肢，正在平行杠上练习步态，而“可乐男孩”薛枭马上就要安装右臂的假肢了。 

　　随着伤情的发展，何成奇意识到，站在全省的高度，就是站在了全国的高度，此时灾区最缺乏的就是康复人员。 

　　为此，何成奇邀请国内外康复界同仁，组成两队人马，行程1万多公里，分赴各个重灾区进行康复培训指导：由中国康复医学会常务副会长励建安、国际红十字会驻香港项目总监西拉·贝维斯、中国康复医学会运动疗法专委会主任委员胡永善和何成奇共同组成的专家组，先后6次为重灾区的21家医院查房、为每一位疑难重症伤员会诊，并对基层康复人员进行现场培训。另一组人员则深入到各灾区医院，对全部地震伤员进行评定和具体康复治疗指导，同时进行所有灾区地震住院伤员的康复评估统计。采访中，记者发现何成奇的两只鞋全都张着“口”，他笑着告诉记者，这还是地震前刚买的新鞋呢。 

　　面对基层医疗机构康复设施的极度匮乏，专家组还通过中国康复医学会和香港复康会，为重灾区急需康复设备的16家医院筹集了价值120万元的康复设备，第一时间送往灾区一线。 

　　6月中旬，随着大批伤员转到省外，省内进入危重伤员救治阶段后，四川省卫生厅将医疗康复提前提到了一个新高度，制定了“实现医疗康复工作全覆盖和医疗康复技术工作全覆盖”的原则，先后向卫生部申请协调了湖南、江苏、上海、浙江等省的128名医疗专家支援四川康复医疗工作，并由何成奇利用两个通宵迅速编写完成《地震伤员康复治疗指南》。 

　　7月，由卫生部和四川省卫生厅主办的共9天、3期的四川省地震伤员康复技术培训班正式开班，一共培训学员246人。此外，华西医院还举办了成都地区康复人才培养培训班25期，培训人员6085人次；在6个重灾区开展灾区康复人才培养培训班6次，培训学员520人次。 

　　大量地震伤员开始从省外返回四川时，四川省卫生厅又与民政部门合作，在火车站、飞机场专门设立接待站，并和20个接收伤员的省市、488家医疗机构建立了互通信息制度，只要有伤员返回，康复专家就会第一时间赶来迎接伤员。何成奇告诉记者，最多的一天，他一个人就跑了15趟，主要是对伤员进行筛查。伤情严重的伤员一般都安排在省级康复中心进行康复治疗。 

　　中国残疾人联合会也迅速行动起来。5月22日，卫生部和中国残联联合派出首批由50人组成的国家康复医疗队，赶赴成都、德阳和绵阳等地。截至8月21日，中国残联康复部主任尤红等4名工作人员，先后到达四川重灾区和河南、福建、江苏、上海、重庆等接收地震伤员的省市，为有需要的地震伤员开展康复训练和假肢装配、辅具适配等康复服务。由232人组成的28支国家康复医疗队先后派出，为四川及接收地震伤员省市的6186名残疾伤员提供康复服务，为2315人装配假肢、矫形器，配发辅助器具8625件，制订各级残疾伤员康复机构建设项目方案14个，涉及募集金额6.3亿元。并举办康复培训班12期，培训康复专业技术人员570余人次。 

　　随着康复日益成为地震伤员治疗的重心，各灾区对口支援的省外医疗队也分别加派了康复人员。在由广元市老年病防治中心、广元市中医院上西分院组建起来的广元市地震伤员康复分中心里，记者看到，医生办公室的一面墙上贴着国家康复医疗队浙江分队的工作流程，主要分五步：详细了解伤员病情、康复治疗评估结果汇总、康复治疗计划实施、康复治疗再评估、康复治疗结束评估。旁边还同时贴着一张浙江康复医疗队的讲课安排，包括康复医学概述等多个题目。 

　　浙江医疗队在广元开展康复支援工作已经接近一个月，按原计划，他们即将离开。临行前，医疗队队长林伟等14名医护人员一起给上级部门写了一份建议书，建议当地采取“派出去、请进来”的办法，每年选派广元市的医务人员到浙江省接受康复医学专业进修。 

　　林伟说，8月7日医疗队来到广元时，已经不能算是早期介入，但依然是康复的黄金时期，而这里的76个病人大都有四肢脊柱骨折、截肢和颅脑外伤等康复需求，如果不继续训练，他们将很难回归社会。这里的病人依然需要帮助，但医疗队不可能在这里呆一辈子。 

　　广元康复分中心主任张雄告诉记者，他正在打报告，希望医疗队能再多留一个月，如果能留到年底就再好不过了。 

　　四川铺设四级康复网络 

　　为了保证大批伤员能够得到集中、分级的康复服务，6月中旬，四川省卫生厅提出，充分依托和利用现有医疗康复机构，建立以省级为龙头、市（州）为依托、县级为重点、社区（乡镇）为基础的四级医疗康复网络。设立四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省骨科医院3个省级地震伤员医疗康复中心，在成都、德阳、绵阳、广元、雅安和阿坝的市（州）级医疗机构，设立地震伤员医疗康复分中心。在6个重灾地区确定了44个县（区、市）级医院作为地震伤员医疗康复机构，共设立医疗康复床位772张，安排医疗康复专业技术人员249人。 

　　除了在原有70张病床基础上新增100张地震康复病床的华西医院，成立于6月23日的四川省人民医院地震伤员康复中心，也将原有的70多张病床扩充为120张，截至8月31日，共收治地震伤员172人，目前在院104人，危重伤员10人。主要接收汶川县伤员的四川省骨科医院累计收治了128名地震伤员，现有病人99人，浙江和上海医疗队在此支援。 

　　绵阳市的地震伤员医疗康复分中心设在绵阳市中医院。由于绵阳是地震中受灾最重的地区，北川、平武等重灾县医疗机构损失惨重，这里陆续接收了250名地震伤员，现有140名伤员在院治疗。绵阳市中医院副院长蒲一宏说，目前在省外还有300多位绵阳伤员等待回省，整个中医院仅有3人拥有康复资格证。因此希望在这里支援的13名来自湖北和10名来自湖南的康复人员能够尽量多留一段时间。 

　　在绵阳分中心的治疗室里，由华西医院协调、中国康复医学会捐赠的崭新康复设备刚刚到位。蒲一宏说，由于一直缺乏设备，康复人员只能人工代替器械，很多康复师都得了腱鞘炎。即使是新增了设备，依然不能满足病人的需求。记者在治疗室里看到了一张设备使用时间表，上面规定8时到9时，九楼伤员使用；9时到10时，十层伤员使用……可喜的是，在分中心里的很多伤员康复都已初见成效。 

　　在居住着1130名茶坪乡乡亲的安县京安小区里，有一间活动板房上挂着3块牌子：安县人民医院京安小区医疗点、地震伤员康复治疗站、灾区心理康复服务中心。安县人民医院主治医师刘永福和茶坪乡卫生院4名医务人员分两组守候在这里，而茶坪乡卫生院院长秦文兆的家就住在医疗点对面的一间板房里。 

　　不到20平方米的板房里，用药柜隔出了一间里间，掀开布帘，里面狭窄得只能放下一张床，床边放着这里仅有的一台康复设备：电疗仪。医疗点每天大约接诊30多个病人，其中有三四个需要电疗。年近60岁的刘大夫身兼数职，不仅要负责疾病预防，还要照顾到康复和心理，有的时候还要加上按摩。记者翻开桌上放着的一本医疗登记簿，看到刘大夫详细地记录下每一位病人的名字、年龄、症状和联系方式。他骄傲地说：“我这个人做事从来不‘水’。” 

　　秦文兆还细心地整理出了小区里全部外省返川病人的出院记录，这些记录上加盖着江苏省人民医院、泉州市中医院等医院的公章，每一份记录都写着几段出院医嘱，这些医嘱表明，很多伤员回乡后依然需要继续进行门诊康复。 

　　中国残联也正在积极筹备分级康复机构，除了正在立项的省级康复中心外，目前绵阳的板房康复中心已经基本建成；设在绵阳的36个康复站，已经建成12个；成都的23个康复站也正在购买设备。这些康复机构主要是和当地医疗机构开展合作。 

　　已经建成的、拥有100间板房的中国残联广元市残疾人康复中心，已经累计接收伤员144人，其中108人来自青川，现正住院的77人。康复中心主任白中林说，残疾人康复训练需要残联和卫生两部门一起开展。从外省返乡的伤员中，需要继续治疗和用药的主要由卫生部门接收，而残联的康复中心主要负责伤后的功能训练。广元市残联地震前主要进行假肢装备和聋儿语训，还没有自己的康复师。为此中国残联国家康复医疗队浙江分队和上海分队陆续前来支援，同时还有广元市第一人民医院的4名医生和5名护士协助工作。 

　　广元市残联康复调研员付均山说，当地很多有康复需求的伤员，从外省回来以后，一直没有回过家的他们最担心的是房屋和财产。一位从深圳回来的伤员说是回家看看，打了几次电话催他回来，他都说忙得很，回不去了。对于这些伤员，残联工作人员不能放弃。一旦放手，他们就真的要进入残疾人的队伍了。广元市残联还为自己定下了目标：一定要在11月底前完成全部的假肢装配。“不能让地震伤员拖着一条腿回去参加灾后重建！” 

　　不能总让灾难推着康复医学走 

　　提起康复二字，一位专家说，医学发展越来越有力地证明：康复决定疗效好坏。西方国家在20世纪二三十年代开始发展康复医学。我国大约在20世纪80年代初才提出要发展康复医学，以形成集预防、保健、治疗、康复为一体的医学模式。然而，康复医学的起步并不顺利，直到1996年，卫生部才正式规范了康复医学的定义。尽管如此，康复医学发展目前依然面临很多难关，首要的就是缺少康复医学的专业人才。 

　　这个首要的问题，在汶川地震伤员救治中再一次凸显。 

　　据四川省残联副理事长张建生介绍，四川省现有康复技术人员不足2000名，其中有执业资格的康复专业医师563人。而四川省原有的622.3万残疾人就至少需要2.5万名康复技术人员。按四川省现有每年可培训1056名人员的能力，至少需要22年才能填补上这一空缺。 

　　地震期间，除了四川，其他省份的康复队伍也同样经历了一次洗礼。中国残联康复部主任尤红发现，很多省份甚至组不成一支可供外援的康复医疗队。 

　　地震中，走遍了四川6个重灾区的中国康复医学会副会长励建安告诉记者，虽然华西医院的康复医疗工作已经走在了国内前列，但四川省州级、县级，特别是县级以下的康复水平基本上反映了全国康复医学的整体状况：康复医学要发展，必须有设备和资金等硬件方面的投入，而目前的投入还远远不够。其实康复的设备并不特别昂贵，但投入和产出比却非常大。 

　　作为县级医疗康复站，安县人民医院花街区分院的住院大楼经过加固已经可以使用，但新设的康复训练室依然设在活动板房里面。院长邹兴贵告诉记者，现在别说是康复设备，就连地震中破损的无影灯、麻醉机等基础设备，医院也没有能力购买。他说：“地震震得我都哭了，地震之后3个月医院都没有收费，国家的补贴正好和支出相抵，我们把老本都拿出来发工资、购买必要的设备，所以加大康复力量目前还无法列入计划。到县卫生局打报告，县里哪有什么钱。对口支援安县的辽宁省已经为我们的门诊大楼立项了5000万元，怎么好意思再张这个口呀。” 

　　在采访中，很多基层医院的康复人员都对7月4日由四川省财政厅、四川省民政厅、四川省劳动和社会保障厅、四川省卫生厅和四川省残疾人联合会联合发布的第88号文件存有疑虑。文件规定：地震伤员的后续医疗（含康复医疗），在一定期限内实行免费医疗，截止时间为2008年12月31日，免费期满后的各种医疗费用，按正常渠道和办法执行。在免费期内的后续医疗费用，由市州、县（市、区）人民政府按照“发挥现有社会保障制度的基础作用、社会捐助的补充作用和政府财政的补助作用”原则，通过城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助、社会捐助资金、各种残疾人康复资金以及财政补助等多种渠道统筹解决。确有困难的，省政府及其相关职能部门和省残疾人联合会给予适当帮助。 

　　广元市残联的工作人员表示，文件中提到的“适当帮助”概念过于模糊，到底怎么才算适当？在政府拨款不到位的情况下，很多从事康复医疗的人员都不约而同用了一个词：化缘。另据记者了解，目前成都市的职工医疗保险仅对腰椎间盘突出、颈椎病、肩周炎推拿予以报销，四川省职工医疗保险只有理疗项目可以报销10%。12月31日之后，所有地震伤员将转变为地震病员，没有任何医疗保险的病员的后续康复将如何保证？ 

　　据华西医院康复科副主任丁明甫介绍，按惯例，安装假肢的18岁以下伤员，5年更换一次假肢；18岁到50岁，7年换一次；50岁到70岁，9年更换一次。因此这些病人今后都将面临更换假肢的难题。更换假肢费用，每人视情况不同需要1万元~10万元不等。 

　　绵阳市中医院副院长袁秀丽说，康复的经费的确很让人忧心。很多病人还需要二次手术，如果错过了免费医疗的期限，他们该怎么办？同时，目前医疗保险很多康复项目都不能报销，根据医保类别的不同，报销的标准又有不同，而现在地震伤员的心理都还十分脆弱。 

　　据安县人民医院康复理疗科刘主任统计，应该有22名地震伤员在他们那里进行门诊康复，但能坚持来训练的只有15人，其他人是因为嫌麻烦，还是因为未来后续治疗费用无着落，干脆放弃康复？但前面提到过的那个乐观的杨校长的苦恼却很明确：10年以后，他肯定要换一次假肢，到时候费用该怎么办？显然，我们不能总让灾难推着康复医学前行。 

　　每人都可以尽一份力 

　　好在问题暴露出来后，各方正积极想办法，尽力解决着这些问题。 

　　中国残联康复部主任尤红正在与四川大学共同商议残疾人康复人才培养方案，准备利用四川大学华西青羊校区的教育资源，建立四川省康复医疗技术人才培训基地，为四川省残联系统及受灾地区的残疾人康复中心、残疾人辅助器具中心和听力语言康复中心等康复医疗机构培养专业康复人才。尤红希望通过与教育部、卫生部合作，在3年内从139个受灾县（市区）选拔1880名具有高中毕业学历的人员接受康复专业培训。其中10个极重灾县市区300名，29个重灾区580名，100个一般灾区1000名。 

　　四川大学华西医院院长石应康也表示，四川大学康复学的本科教育以前一直包含在医学技术系。但早在地震之前，学校已经决定在今年招生时，成立独立的康复医学系。华西医院还与拥有世界顶尖康复学科的香港理工大学开展合作，双方共同培养研究生，现在医院已经有两人在香港接受培训。 

　　对经费问题，四川省卫生厅副厅长赵万华告诉记者，四川省卫生厅正在向四川省政府进行专报，希望省政府将12月31日之后的康复医疗费用、儿童的辅具更换等费用予以提前考虑，尽力解除地震伤员们的后顾之忧。同时，四川省政府已经落实了近2000万元的康复设施和设备，很快就将发放给各基层的康复站点。 

　　就在记者在四川采访期间，四川攀枝花和会理交界处又发生了6.1级地震，造成38人死亡、589人受伤。华西医院康复科主任何成奇说，在未来的重大灾难面前，依然需要康复学科的深层介入。世界康复医学的发展史证明，康复医学总是在灾难中前行，它的第一次重大飞跃就是因为第一次世界大战造成了大量的残疾人，为此美国专门成立了康复协会。之后的小儿麻痹症流行，进一步促进了康复医学中电疗的发展。二战之后，西方的康复学科进入飞速发展期。而这次的地震对于中国康复医学来讲既是一次挑战，也是一次可贵的发展机遇。 

　　在一个傍晚，熙熙攘攘的华西医院门前，记者看见杨校长的妻子正费力地将他推上路边的台阶。病房之外，人群之中的杨校长紧锁着眉头，没有了笑容。记者突然想起他说过的一句话：在病房里大家都一样，但离开了这里，面对别人异样的眼光，我们到底能不能撑得下去？原来，对于地震伤员的身心康复，我们每一个人都可以尽一份自己的力量。