脊髓损伤患者深静脉血栓的护理
康复医学中心      杨悦

    深静脉血栓是脊髓损伤后常见的并发症之一。脊髓损伤患者长期卧床，下肢活动减少，是深静脉血栓的高危人群。在我国，经研究表明，95%以上的脊髓损伤患者均伴有深静脉血栓。下肢深静脉血栓可引起肺栓塞和远期下肢静脉功能不全，严重者可能因血栓脱落阻塞较大肺动脉，造成肺栓塞而导致患者猝死。因此，应当注重对该并发症的综合防治，尤其是早期的诊断和预防性治疗。
那么，什么是深静脉血栓？深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。
    静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。
如何早期诊断出深静脉血栓呢？下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早进行血管造影，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
    当发生了深静脉血栓，我们应该如何治疗？有手术治疗和非手术治疗。下面我们着重讲一下非手术治疗。
    1、卧床休息和抬高患肢。患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。
    2、抗凝血疗法。这是深静脉血栓形成最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证：①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。
常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。在这里，要特别说明两种药物。一个是速碧林，一个是华法林。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。速碧林可以预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。治疗血栓栓塞性疾病，在血液透析中预防血凝块形成。其有两种剂量，分别是0.4、0.6，严格查对医嘱，避免差错事故。使用方法为皮下注射，通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替，应用拇指和食指捏住皮肤皱褶直到完成注射，针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱褶。应用速碧林治疗过程中应监测血小板计数及凝血酶原时间，出血是速碧林过量的主要临床征象，要警惕。轻度出血时速碧林应减量或推迟应用，一般不需特别治疗。严重出血病例可用鱼精蛋白加以对抗，大约0.6ml硫酸鱼精蛋白可中和0.1ml速碧林。低分子肝素治疗时极少数报道有皮肤坏死，一般发生在注射部位，其先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑。如出现皮肤坏死应立即停药。 速碧林附有安全套装设计。注射完毕后使用速碧林安全装置，可使用过的针头完全被保护，从而可通过处理医用废物的正常途径丢弃注射器。
     抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：
    （1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
    （2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。
    （3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.0 3.0为最佳。
    （4）抗凝治疗的时间在3 6个月。
    （5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。
    （6）影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。
    （7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。
    （8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。
     3、溶血栓疗法
     急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。
     如何进行有效护理？
     1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15  30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
     2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
     3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
     4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
     5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
     6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
     7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
     8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情 况，应立即通知医生。

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