脑血管病  转自中国临床康复

１．脑血管病危险因素的研究和干预

近年的研究已经证明，对脑血管病危险因素的综合干预，可以使卒中的发生减少５０％左右。以往的研究认为，同型半胱氨酸是心血管病和缺血性卒中的危险因素，甚至有学者认为是独立的危险因素，但降低同型半胱氨酸对预防卒中的效果并未得到临床实践的证实。Ｔｏｏｌｅ 等进行的大剂量维生素（叶酸、维生素Ｂ６和维生素Ｂ１２）预防缺血性卒中的随机、双盲、对照研究显示，维生素尽管可以中等程度的降低血清同型半胱氨酸的含量，但未能减少脑血管事件的发生。提示血清同型半胱氨酸的含量，在卒中发生中的作用和机制及干预治疗的价值，仍需要更多的循证医学的证据和对患者的长期随访。

流行病学研究关于高胆固醇血症与缺血性卒中的关系仍存在争论，但已有研究证明，在卒中前应用他汀类药物可改善脑梗死患者３个月的神经功能评分。相关的大样本多中心研究仍在进行。

日本一项由１５６家医院纳入１６９２２例患者的急性卒中的综合研究显示，在大城市中，动脉血栓性卒中的数量高于腔隙性梗死，而且作为卒中危险因素的糖尿病和高脂血症的数量在这类地区也最高。

香港中文大学、威尔士亲王医院和中山大学附属第一医院神经科，对２２０２例２型糖尿病患者用经颅多普勒（ＴＣＤ）筛查证实的大脑中动脉狭窄者，进行了危险因素分析。结果显示，年龄增长、高血压和低密度脂蛋白增高是大脑中动脉狭窄的危险因素，进一步证实了卒中是多种因素共同作用的临床综合征；对高危人群早期进行危险因素干预，可减少大脑中动脉狭窄的发生，降低缺血性卒中的发病率。

中国预防卒中的关键是健康教育，使公众和（或）高危人群真正认识到干预危险因素（吸烟、高血压、高血脂和不合理的饮食结构等），对脑血管病的预防比药物更重要。

２．缺血性脑血管病诊断技术的进展

磁共振等神经影像学技术的进展，使一过性脑缺血发作（ＴＩＡ）逐渐被重新认识和定义，也将影响缺血性卒中的分类和急性缺血性脑血管病的治疗。Ｉｎａｔｏｍｉ等报告，４４％的ＴＩＡ患者弥散加权（ＤＷＩ）在早期可以显示梗死灶，随着ＴＩＡ发作时间的延长和神经功能障碍程度的加深，ＤＷＩ显示的梗死灶更明显。

关于短暂全面遗忘（ＴＧＡ）的发生机制，学术界一直存在争议，Ｓｅｄｌａｃｚｅｋ等的研究为血管机制的假说提供了进一步的证据。在该研究中，３１例ＴＧＡ中有２６例在发病２４～４８小时内ＭＲＩ／ＤＷＩ发现微小病灶，全部病灶均位于海马，以左侧病灶最常见，其次为右侧病灶和双侧病灶，多数在４８小时明显，超急性期病灶罕见。如果ＴＣＤ在ＴＩＡ时检测到微血栓信号，对此类患者积极的抗凝治疗可能是有益的。

３．缺血性脑血管病的治疗

时间窗内的静脉溶栓治疗已经成为急性脑梗死的标准治疗方案，但因受就诊时间的影响，大多数患者被排除在溶栓治疗之外，美国也仅有２％左右的患者接受溶栓治疗。Ｋａｔｚａｎ等的研究显示，１６．３％的急性脑梗死患者在发病３小时内到达医院，其中１９．４％接受ｔ－ＰＡ静脉溶栓。我国“九五”和“十五”国家攻关课题均进行了尿激酶静脉溶栓方面的研究，证明是有效的，但时间窗与国外有所不同。

血管内介入治疗仍是研究热点之一，Ｙａｄａｖ等的研究显示，颈动脉支架结合栓子预防措施，在预防卒中发作和减少死亡率等方面的疗效与颈动脉内膜剥脱术相似。另一研究显示，颅内支架成形术的成功率分别为９５％和９７．６％，６个月支架再狭窄的发生率分别为３２．４％和１２．５％，围操作期神经系统并发症的发生率分别为６．６％和１０％。因此，适应证的选择、效益和风险的评估、术前药物治疗准备、危险因素的控制、制定个体化的手术计划和有经验的医师进行手术是非常重要的。

神经保护剂理论上是治疗卒中理想的方法，大量的临床前研究显示有效，而临床研究的结果令人失望。Ｍｕｉｒ等对２５８９例发病１２小时内的急性卒中患者进行了硫酸镁随机对照治疗研究，发现９０天时患者死亡率或致残率无明显降低。  

微信扫一扫，阅读更方便^_^