高血压脑出血 仍然为脑血管病中主要的死亡原因。尽管自上世纪中期对此已经有了相当深入的了解，但外科治疗高血压脑出血，不论小骨窗开颅还是锥颅血肿碎吸，一直没有获得突破性进展。通过外科手段清除血肿，多数情况下也仅仅为了保全生命。血肿清除后可能能够减轻由于出血带来的继发脑损害，但出血后造成的原发脑损伤到目前为止，还没有有效的方法予以修复。也许神经干细胞的研究会给我们带来一些希望，但需要走的路还很长。积极治疗其“上游”疾病——预防及控制高血压才是防止高血压脑出血的关键。

蛛网膜下腔出血 众多证据显示，８０％以上的蛛网膜下腔出血是由动脉瘤引起的，第一次出血之后，动脉瘤再次发生出血的发生率及致死率明显提高，因此采取积极措施治疗导致出血的原因是关键，单纯内科保守治疗的观念已经为人们所淘汰。在这个问题上，观念的改变比技术本身的提高更为重要。

尽管２００２年大规模随机对照研究（ＩＳＵＩＡ，ＩＳＡＴ）已经对未破裂及破裂的动脉瘤的治疗进行了对比研究，但在动脉瘤的治疗中，选择外科手术还是血管内治疗的争论仍然在继续。最近的一组前瞻性研究报告指出，外科动脉瘤夹闭的并发症稍高，生活质量稍差，但动脉瘤的彻底治愈率高，达９７％；而血管内治疗组，只有８４％的动脉瘤栓塞达到９０％以上，在１年随访过程中，甚至有再出血死亡的病例。

脑缺血 ２０世纪８０年代中期，已有大样本随机对照研究证实，不加选择地对所有脑缺血病人进行搭桥，与药物治疗相比没有任何优势。哪些病人可能会受益于颅内外搭桥呢？现代检查手段提供的证据显示，规范的内科治疗之后仍然有反复短暂性脑缺血发作的病人，如果局部血流量正常，但氧摄取量或葡萄糖代谢增加，脑血管搭桥之后，脑缺血发作就会彻底改观。在脑缺血病人中，还有哪些病人可能受益于脑血管搭桥手术，还在深入研究之中。但颅内外血管搭桥治疗脑缺血的大门又重新开始向神经外科医师打开。目前，日本及美国正在进行颅内外血管搭桥与内科治疗的随机对照研究。在我国，首都医科大学宣武医院也正在寻求适合我国国情的检查治疗手段。

在认识到脑缺血发作可能由于颈动脉粥样硬化斑块增生脱落所致以后，手术切除增生的硬化斑块是外科治疗脑缺血的另一重要手段。大量研究证实，对无症状的病人，斑块增生超过颈动脉管径的７０％以上；有反复脑缺血发作的病人，颈动脉狭窄超过５０％以上，手术治疗将显著好于内科保守治疗。

在颈动脉狭窄的治疗中，近年来血管内支架技术大有异军突起之势，更由于其创伤小、见效快、术后不适少等优势，许多人将其作为治疗的首选。但血管内支架技术是否一定会代替动脉内斑块切除术，结论尚不肯定。Ｃｏｗａｒｄ等总结了５个随机试验结果后指出，目前还没有令人信服的证据表明，支架置入术可取代颈动脉内膜切除成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。目前正在进行的一项随机对照研究（ＳＡＰＰＨＩＲＥ）初步结果显示，在颈动脉内膜切除手术风险较高的病人中，利用滤网保护装置进行的颈动脉成形及支架置入术与颈动脉内膜切除术二者脑缺血发生率没有差异，支架术的优点为可以减少心梗的发生。但是这一组病人中多为无症状的颈动脉狭窄，较有症状的病人，支架置入术心梗的发生率要低，因此这一结果不能应用于有症状的颈动脉狭窄病人。目前正在进行的其他随机对照研究还有北美的ＣＲＥＳＴ、法国的ＥＶＡ－３Ｓ、德国及奥地利的ＳＰＡＣＥ、国际颈动脉支架研究（ＩＣＳＳ或ＣＡＶＡＴＡＳ－２　。

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