上肢骨折后的康复

　　进化赐予了人类极其灵巧的双手，上肢的其他结构都是手部活动的辅助装置，肩、肘、腕以及手部各关节的复杂连接，各肌群的力量、灵敏与高度协调，以及整个上肢的长度，都是为了使双手得以充分发挥其功能。因此，上肢骨折后功能康复的主要目标是恢复上肢关节的活动范围，增强肌力，维持和恢复手部动作的灵活性和协调性，从而恢复日常生活活动能力与工作能力。

肩部骨折

　　肩部骨折最多见者为锁骨骨折与肱骨近端骨折。锁骨骨折好发于青少年，常见的受伤机制是侧方跌倒时，手、肘或肩部先着地，暴力沿上肢传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。在周围肌肉的牵拉作用下，骨折常常有移位。肱骨近端骨折最常见于老年人摔倒后，以肩部或上肢着地致伤，可以造成各种类型的肱骨近端骨折。年轻病人常见由高能量交通意外或运动损伤如滑雪事故等所致，其损伤程度常较老年病人严重。肩胛骨骨折是比较少见的肩部骨折。肩部这些不同类型的骨折在康复治疗上既有它们各自的特点，又有相通的地方，为免累赘，就把它们放在一起讲述。

　　• 幼儿锁骨青肢骨折或成人的无移位骨折 可不作特殊治疗，常用三角巾或颈腕吊带悬吊，保持局部相对静止 3 6 周即可。有移位的锁骨中段骨折需手法复位后再用横形 8 字绷带固定，并定期调整或更换 8 字绷带，骨折通常于 4 6 周后愈合。锁骨的血液供应非常丰富，骨折经复位固定后即使仍有较大的分离移位，也能很快愈合。鲜见不愈合者，因而通常无需手术，但近年来手术治疗日趋增多，以尽可能缩短外固定的时间。锁骨外侧端的骨折若影响到肩锁关节的稳定性，则必须手术解剖复位内固定，否则会后遗局部的酸疼和上肢提物无力。肩胛骨骨折一般无需手术治疗，以三角巾悬吊 3 4 周即可。但当骨折累及到肩盂关节面时，则需做切开复位内固定手术，术后也以三角巾悬吊 3 4 周。

　　• 肱骨近端骨折 可以表现为大结节撕脱骨折、简单的外科颈骨折以及肱骨近端粉碎骨折。大结节撕脱后常向上方移位，一般需要在肩关节外展前屈位固定 3 4 周，这是一个艰难的体位，患者常常不能完全平躺，只能采用半坡位睡觉。无移位和轻度嵌插移位的外科颈骨折一般以下三角巾悬吊即可，无需手术，效果良好。肱骨近端粉碎骨折常有大小结节的移位，且多伴有肱骨头的脱位，有时还会累及肱骨头关节面，因此常需手术治疗，术后三角巾悬吊 3 4 周。高龄体弱不能耐受手术者，或者骨质疏松严重，估计手术无法作有效内固定者，只要不伴有肱骨头的脱位，也可采用简单的三角巾悬吊治疗。

　　骨折经临床处理后应即日开始握拳、伸指、分合手指、腕屈伸环绕、前臂旋转、肘屈伸、耸肩和肩带后伸的主动练习，但锁骨骨折后禁忌做肩带前屈运动。每组每个动作可做 3 6 次，每天练习数组，以后每天增加 2 次到每个动作 20 次左右。活动时幅度应尽量达做大范围，并逐渐增加用力程度。用悬吊带数天后疼痛减轻时，可做肩部在悬吊带内前后、左右摆动的主动或助力运动，即钟摆运动。还可在悬吊带内做主动肘屈伸及前臂旋转练习，以及腕部与手指的抗阻练习，肘关节的屈伸应在三角巾的允许范围内进行。活动时应注意骨折部位的保护性固定，以免引起骨折处疼痛或骨折再移位。

　　• 锁骨骨折 平时站立时宜双手后叉于腰部，保持抬头挺胸体位；睡眠时宜仰卧于硬板床上，背部两肩之间稍加垫高，保持与站立时相似的体位。第 2 周时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第 3 周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘支撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。

　　康复第三阶段 骨折愈合、去除固定时即进入康复第三阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行许多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋、水平屈曲、水平外展等，以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾到所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是，肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。

　　第三阶段康复的重点在于活动度与肌力的训练。 8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角悬吊保护。

　　第 1 2 天，站立位，上身向患侧屈并稍前倾，用健脂托住患肢前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力增大运动幅度，称为肩部的钟摆运动。

　　第3 4天，将上述运动过渡到主动运动，即依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的帮助下抬高患肢，做肩关节的活动范围的被动恢复。

　　第6 7天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习。其中，爬墙运动是一种简便易行且非常实用的肩关节活动度训练方法，练习时以身体的正面对墙壁或箱柜而立，相距 15 30 厘米，在健肢的帮助下将患肢抬起，手掌扶牢墙面，四指交替墙面或柜格面向上爬行，达一定程度后，还可做压肩动作。

　　在去除固定的最初 2 周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动。至第 3 周以后再进行扩大肩带和肩关节各个方向活动和肌力的练习。肱骨外科颈嵌插型骨折应适当推迟钟摆运动和爬墙运动的时间，外展型骨折患者禁忌做静力兴肩外展练习和爬行练习，内收型骨折患者禁忌做静力性肩内收练习。

肱骨干骨折

　　发生在肱骨外科颈以下 1 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折，称肱骨干骨折，多见于成年人。上肢活动时肱骨干所受应力较大，且由于骨折运近端肌肉的牵拉作用，使骨折多有移位，手法复位后难于维持，且外固定比较困难，因而常需手术治疗。桡神经在肱骨中段部位紧贴肱骨后方走行，中段骨折时有可能将之嵌夹在骨折端内，手法复位比较危险，切开复位能在直视下看到桡神经，相对要安全很多，但有时仍然会出现神经的牵拉伤。肱骨干骨折内固定效果确切，术后常能早期活动。

　　术后 3 天内疼痛反应比较明显，可以做手和腕部的主动活动，逐渐过渡到上臂肌群在主动等长收缩，同时辅以消肿的 RICE 原则。 3 天以后疼痛反应减轻，即可在健肢的帮助下开始肩和肘关节的被动运动。在 2 3 天内增加至全幅度活动度，术后一周可以开始上肢肌群的主动等张练习，有条件的可做等速练习，以及肩和肘关节的主动运动。 3 4 周以后，除肌力仍稍弱外，整个患肢的功能即可接近于完全恢复。

　　在肱骨骨折术后的康复训练中，主要涉及到肩和肘两个关节，肩关节的活动度及肌力训练方法恰如前述。肘关节本身是一个单轴关节，仅能做屈曲和伸展两个动作，相应配置了屈肌群和伸肌群两组肌肉。但是，肘关节的固定必然会累及到前臂的旋转功能，而且在前臂的旋转动作中，选后的力量主要来自上臂屈肌群中的肱二头肌。因此，肱骨骨折后的康复内容必须包括前臂旋转功能的训练。

肘部骨折

　　肘关节的屈伸使人类的手能够远近自如地移动，这种杠杆作用对手功能的发挥有着极为重要的意义。虽然肘关节仅能围绕单一的轴做屈伸运动，但肘部骨折会影响到前臂的旋转功能，从而对手功能的发挥起到不利影响。常见的肘关节附近骨折包括肱骨髁上骨折、髁间骨折、内上髁骨折、外上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状骨折以及桡骨头骨折等。这些骨折以不稳定骨折与累及关节面者居多，大多数有手术指征，需要切开复位，而且术后一般仍需辅以石膏外固定，但肘关节上下关节面接触弧度大，吻合较紧密，在损伤后特别容易产生粘连、挛缩和骨性的活动度障碍。所以肘部创伤、骨折、脱位后的制动期应尽可能短，并要尽可能固定于功能位。下面我们就根据骨折本身或其手术后的稳定程度来粗略谈谈肘部骨折后的康复治疗。

　　• 肱骨髁上骨折、简单的内上髁与外上髁骨折以及尺骨鹰嘴骨折 采用AO 的加压钢板、拉力螺钉和张力带钢丝等技术作内固定后，常能重建骨折局部的稳定性，术后无需石膏外固定，可以早期活动。在术后 3 天的疼痛期内，可做肘关节远近肌群的等长收缩，肩、腕和手指各关节的全幅度活动度被动与主动练习，在采用 RICE 原则消肿的同时，也鼓励病人下床活动。术后 3 7 天，即可增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助及不引起明显疼痛为度，并尽快过渡到主动活动度（ ROM ）训练，切忌由他人做过渡的扳拗，以防止异位骨化的发生。术后第 2 周，疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期，应争取在 1 周内恢复至接近满幅度活动度活动的程度，同时还需要进行上臂与前臂各肌群的肌力训练，包括等张练习、抗阻练习与等速练习。肘关节活动度训练以主动练习为主。术后第 3 周即可进入第三阶段康复，继续巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。术后 1 个月左右即可恢复正常的日常生活。

　　• 尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折 往往在术后仍需采用一定时间的石膏固定；无移位的肘部骨折则需 1 个月左右的石膏固定；肱骨髁间骨折由于粉碎严重，手术目标首先是恢复肘关节的大致形状，术后常需 4 6 周的石膏固定。年老体弱不能耐受手术者，也需长时间的石膏固定。这些情况下的康复治疗与上述能够早期活动者有很大的不同，主要体现在各阶段康复时间的延长，而且肘关节正常功能恢复的难度增大，总体效果不如早期活动者，骨折程度越严重，是石膏固定时间就越长，相应的最终结果也就越差。

　　• 康复 第一阶段康复在骨折临床处理完成后即应开始，注意石膏内的上下肌群静力性等长练习，以及非固定关节的主动活动度训练，可做肩部的钟摆练习，肩带的主动上耸、下压活动，以及腕和手指的主动屈伸运动及抗阻练习。如有牢固的内固定，术后数天即开始连续被动活动治疗，可有效地保持关节功能。第 2 周时可增加做肩部主动运动，逐渐达到肩、腕和手指各关节的全幅活动度活动，进一步加强肌力练习。第二阶段时可每天定时去除外固定，由健肢或医务人员托住肘部和前臂，小心地进行关节屈伸主动练习，是运动时患肢不承受重力负荷，练习后继续外固定。动作幅度与次数逐步增加，练习时切忌引起明显疼痛。肌力训练应增加等张收缩的内容。外固定去除后进入第三阶段康复，应系统地进行肘屈伸、前臂旋转的关节活动度练习和肌力练习。为矫治前臂及手指伸肌挛缩或粘连，应分别在握拳及伸指时做腕部充分屈伸的练习。

　　• 桡骨头骨折 桡骨头骨折时除影响肘的屈伸功能外，常造成前臂旋转功能的损害，应尽可能及早开始前臂旋转活动度练习。

　　肘部骨折的康复训练涉及到的主要问题依然是肘关节的屈伸，以及其上下肌群的肌力训练，包括前臂旋转肌群的训练，具体方法可参考肩部与肱骨干骨折时的相关图示。

异位骨化

　　无论病人的骨折情况、临床处理与康复措施有何不同，必须强调的是，肘关节活动度训练的要求与其他关节有显著的不同。早在 20 世纪初，托马斯（ Thomas ）与瓦生·琼斯（ Watson Jones ）就已经指出强力的被动牵伸和引起明显疼痛的粗暴手法有害无益，反而会增加肘关节僵硬的危险。琼斯（ Jones ）还指出以手提重物的方法来对付肘关节屈曲挛缩只能使关节僵硬更加明显。发生这种情况的原因在于，那些粗暴和引起明显疼痛的被动动作，会造成关节周围组织的额外损伤，促成异位骨化的发生与发展。这种由粗暴被动活动引起的异位骨化，为何特别好发于肘关节附近，其原因至今不明。

　　• 肘关节周围创伤后异位骨化 有两种表现形式，一种位于关节周围软组织内，另一种位于肱二头肌与肱三头肌肉，成为骨化性肌炎。异位骨化的早期征象是活动度训练时疼痛日益加重，关节活动范围非但不改善，反而缩小；局部组织肿胀僵硬，并有明显的压痛。 X 线片可见一片云雾状的白色阴影，虽病情发展，其面积日益增大，密度加深，最后变成一片新骨，会严重影响关节功能。骨化性肌炎一旦发生，须立即暂停肘关节活动度训练，采用三角巾或石膏托做肘部制动，并悬挂胸前，只能在不引起肘部疼痛的前提下做肩、腕和手指各部位的主动运动。待上述症状基本消除， X 线片上新骨阴影缩小、边缘清晰时，才能开始小心地进行肘部屈伸与前臂旋转活动，同样也须以无痛和主动活动为原则。异位骨化严重影响肘关节功能时，须至 3 6 个月待异位骨化充分稳定后，做骨化块的切除与肘关节松解手术，术后在重新开始活动度训练。

　　异位骨化重在预防。强力被动扳拗是一个非常明确的诱因，必须避免。另外，文献建议肘部手术前 3 天或当天开始口服消炎镇痛类药物，如双氯芬酸钠（扶他林）， 25 毫克， 1 天 3 次，可有效预防异位骨化的发生。

　　异位骨化发生的社会原因在于大多数家属，甚至少数的医生，对之没有相应的认识，这是问题的症结所在。当进行肘关节活动的被动训练时，施训人员必须对异位骨化有充分而清醒地认识。但是，有些人一旦面对缓慢改善的肘关节功能，往往不能抗拒使用大力被动扳拗的诱惑力，从而好心做了坏事。因而，加强对本病的认识，是一件极其重要的事情。

前臂骨干骨折

　　前臂由尺骨与桡骨组成，近端与肱骨形成肘关节，远端与近端排腕骨形成桡腕关节，尺骨与桡骨相互之间还形成上下两个尺桡关节。前臂的主要功能除了使手部在上臂的基础上更加向外延伸外，更重要的还在于尺骨与桡骨间的旋转，其正常范围几乎可达 180 °，这就大大增加了手部动作的灵活性。前臂骨折后，上、下尺桡关节受累，尺桡骨成角或骨间膜挛缩都会造成旋转受限，会严重影响手部功能的发挥。前臂骨干骨折康复的重点在于最大限度地恢复前臂的旋转活动度，其基本目标是内、外旋转各约 45 °，以满足生活和工作的一般需要。

　　• 前臂骨干骨折 包括单纯尺骨骨折、单纯桡骨骨折（警棍骨折）、蒙特吉亚（ Monteggia ）骨折（尺骨上 1/3 骨干骨折合并上尺桡关节脱位）、盖莱阿齐（ Galeazzi ）骨折（桡骨干下 1/3 骨干骨折合并下尺桡关节脱位）以及尺桡骨双骨折等。除无移位的单根骨折外，前臂骨干骨折为不稳定骨折，需手术治疗，采用 AO 内固定原则多能重建稳定性，术后可允许早期活动，不需石膏固定。

　　早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按 RICE 原则消肿治疗，术后 3 4 天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。 4 5 周以后可有良好的功能恢复，重返社会生活。

　　非手术治疗者需 8 周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置，增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，故康复治疗进程也要相应推迟。在骨折临床处理后 5 7 天，开始肩与手部运动，术后第 3 周起做肘屈、伸肌群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前臂旋转活动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。

　　• 康复 前臂骨折的康复训练主要涉及到肘腕两个关节，有时还会累及到掌指关节，肘关节与前臂旋转的训练方法已知前述，腕关节可做两个方向的活动，即解剖位置上前后向德屈伸运动与内外的尺屈桡屈运动。

腕关节附近与手部的骨折

　　腕关节是由尺桡骨远端、 8 块腕骨及 5 块掌骨的近侧端形成的复杂关节，能够做共 150 °的前后屈伸和 60 °的内外侧屈，是手与臂之间的环绕装置，腕关节的功能障碍也会严重影响手部的灵活性。

• 桡骨远端骨折 腕关节附近的骨折最常见的是桡骨远端骨折，可以分成柯莱斯骨折、史密斯骨折、巴尔通骨折以及桡骨远端粉碎性骨折；其他的还有各类型的腕骨骨折和掌骨近端骨折，其中比较重要的是月骨骨折、手舟骨骨折和第一掌骨基底部骨折。这些骨折大多数需要保守治疗石膏固定，即使需要手术者也常需术后的石膏固定，固定范围一般包括前臂和掌骨。其中，手舟骨骨折的固定范围还需要包括肘关节和拇指掌指关节。手舟状骨血供情况差，因而固定时间需长达 3 4 个月，并且还容易发生骨不连和骨坏死。

　　• 掌指骨骨折 常是手外伤直接暴力的结果，开放性骨折比例较高，且常伴有肌腱神经血管等的合并损伤，临床治疗方案须视具体情况决定，即使经过内固定手术，亦常须石膏外固定辅助，外固定范围一般需超过腕部。

　　康复 康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位的关节活动，防止虎口和其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第 2 周起，患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第 3 周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。 1 2 周后，增加腕掌支撑练习。手舟骨骨折愈合后做拇指腕掌关节与掌指关节的活动度和肌力练习。手外伤后第三阶段康复中使用各种支具常有良好效果。

　　手腕部骨折后的康复训练内容较多，主要涉及到腕关节和手部各关节的训练，腕部训练已如前述。

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