各位好！ 我最近管了一个假性球麻痹的患者，其主要是：进行性流涎，吞咽困难，言语含糊6年，双下肢无力伴行走不稳时轻时重，既往头颅CT示：皮层下动脉硬化，双侧多发腔梗。现神志清，精神好，智能正常，言语含糊，大量不自主流涎，颜面肌肉萎缩尤颞肌咬肌，伸舌不能，饮水无呛咳，心肺腹无异常，左下肢轻瘫试验阳性，双下肢图形觉减退。住院期间给营养脑细胞等对症治疗，并配合针灸。 现主要咨询此类患者该如何进行康复训练与治疗。谢谢！

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认识假性球麻痹

假性球麻痹是脑血管疾病的严重并发症，见于两次以上中风的双侧延髓束受损，或脑干一次性脑卒中，影响了双侧皮质延髓束，致使支配咽喉部肌群运动的疑核及支配舌肌的舌下运动神经核上损害，这样则出现以舌、咽喉为主的一组症候群。表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性麻痹。

假性延髓麻痹的临床表现：假性延髓麻痹最早出现的症状常是发音障碍，而后是发声和进食困难。

1、发音障碍 ：由于口唇、舌、软腭和咽喉等发音器官的运动麻痹和肌张力亢进两方面的因素所致。先出现肌疲劳状态，言语音调拖长而缓慢，字句简单，言语时呼吸常中断。由于口唇肌肉痉挛而收缩，说话时口唇难启，嘴也不怎么动。另外一个言语困难的特征是同语反复，一句话重复多次，左侧偏瘫的患者多见。 发音困难主要是患者个人所具有的声色消失，变成好像和任何人的声音都相似。

2、吞咽障碍 ：由于咀嚼肌的痉挛性麻痹，可发生牙关紧闭，或持久地半张口而牙齿不能闭合，因而送进口中的食物常常掉出。舌肌麻痹不能搅拌食物，也不能将食物推向咽部。软腭和咽肌麻痹较重，流质饮食就容易出现食物逆向鼻腔或误入喉腔而出现返呛现象。但一般说，中枢性延髓麻痹时吞咽反射仍然存在。所以，食物被推入咽腔后可以靠吞咽反射活动，将食物咽下。尤其是吃固体或半固体食物时，只要细嚼慢咽，进食尚不大困难。 当然，晚期患者吞咽反射消失，只能靠鼻饲来维持营养。无舌肌萎缩，无舌肌纤维性颤动，咽反射存在，软腭反射消失。是假性延髓麻痹的重要体征，尤其在病变初期更有诊断意义。

3、反射改变：由于皮质脑干束损害，临床上常有某些生理反射活跃或亢进（如眼轮匝肌反射、下颌反射），病理反射阳性（如口轮匝肌反射、噘嘴反射、掌颏反射、吸吮反射）这些反射可在没有明显的大脑病变体征时引出，因而有早期诊断的价值。

4、假性延髓麻痹伴随的症状与体征 ：（1）锥体束征：假性延髓麻痹患者往往在损伤双侧皮质或皮质脑干束时，同时损伤双侧的皮质脊髓束，因而出现一侧或双侧的肢体瘫痪，并出现相应的病理性反射变化。（2）感觉障碍：假性延髓麻痹患者常可伴随出现感觉障碍，尤其是内囊型，出现偏瘫时常有半身感觉障碍。（3）排尿障碍：假性延髓麻痹的患者往往在早期就出现排尿障碍，多见于大脑双侧弥散性病变时。排尿障碍主要表现为不随意的紧迫性排尿。患者有尿意感，还未有主动性排尿时膀胱马上收缩排尿，这种不随意紧张性排尿也是尿失禁的一种,是一种强制性排尿。 （4）情感障碍：假性延髓麻痹患者表情淡漠，对周围事物漠不关心。在患者受到情感刺激时，则一反静止状态，表现为强哭或强笑而不能自制。（5）智能障碍：患者记忆力逐渐低下，先从分析、计算方面开始，进而忘却名称，词汇减少。对时间、地点的判断产生障碍。病情发展则开始不讲衣着、外表，逐渐发展为“随心所欲”，尤其对吃的欲望十分强烈 ，给人以“返老还童”之感。

治疗建议：

一、 认真观察神志及饮食情况。经口进食时是否呛咳，进食所需的时间，每口及每次进食量及种类，进食时是否有情感失禁(强哭、强笑)。 观察吞咽及模拟吞咽、咀嚼动作，口唇闭合的情况，有无喉头上抬及颈部运动的情况。 饮水试验可以判断吞咽障碍的程度。方法：让患者按习惯自己喝下30 ml水，观察所需时间及呛咳等情况。正常人1次咽下(从口至喉头运动为准)，时间不超过5s。 心理护理。病人有肢体运动障碍，语言和吞咽障碍等，对他们的打击很大，产生恐惧、自悲、紧张心理。护士要安慰和关心他们，消除不良心理。生活上给予帮助，增强其战胜疾病的信心。 口腔护理。吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。流涎、不能经口进食的患者，要进行口腔护理，4/d。 康复训练。根据饮水试验，吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者不用训练可以正常饮食，只需指导其进食的方法、适合进何种饮食(如软食、半流质)，必要时进行饮食监护。Ⅳ～Ⅴ级需要进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、伸舌，以对口腔、颜面肌及颈部屈肌的肌力行强化训练。并进行摄食训练，从胶冻样食物向糊状食物过度，如食藕粉等利于吞咽。进食时以躯干后倾和轻度颈曲位较好，不易引起误咽。 饮食管理。限制盐的摄入，食物宜清淡，少油腻。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者可给普通饮食，Ⅳ～Ⅴ级者可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可以直接吸收，还可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性质，及早发现和治疗消化道出血。

二、针刺疗法，风池、风府、哑门、天柱、廉泉

操作：风池穴针刺方向朝咽喉，轻捻缓进1.5 2 寸，使小幅度高频率补法，施术1 3分钟，以咽喉麻胀，悬壅垂收紧感为宜。廉泉穴刺1.5寸，朝向舌根部，以舌根部麻胀为度，以轻捻缓进，施捻转泻法为宜。

加减：痰涎壅盛加丰隆，舌强语涩加金津、玉液，强哭强笑加神门、大陵、中冲、少商、尺泽、软腭上提困难，用压舌板将舌体向后下方推压，以长3寸毫针点刺下垂软腭，以促进瘀去新生。

三、

谢谢啦！不过，我对康复知之甚少，能再请教一下关于上文提到的“吞咽功能分级”问题？

呵呵

如果有相关网站或网页，能推荐给我吗？

多谢啦！

列举几种评定分级：

一、简单评估

重度，完全不能经口摄食；

中度，一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；

轻度，轻度吞咽困难，能经口摄食；

微度，轻微吞咽困难，完全能经口摄食；

正常，具有正常的摄食吞咽能力

二、饮水试验

I.可一口喝完，无噎呛；

II.分两次以上喝完，无噎呛；

III.能一次喝完，但有噎呛；

IV.分两次以上喝完，且有噎呛；

（V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍）

三、吞咽障碍的程度评分(VGF) 1 、口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分 不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分 不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分

2、咽喉期 不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分 在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分 少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分 一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分

3、误咽程度 大部分误咽，但无呛咳——0分 大部分误咽，但有呛咳——1分 少部分误咽，无呛咳——2分 少量误咽，有呛咳——3分 无误咽——4分

重症为0分，正常为10分

四、吞咽障碍的等级 （一）、重病（无法经口腔） 1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。 2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。 3. 误咽减少，可进行摄食训练 （二）、中等病（经口腔和补充营养） 4.可以少量、乐趣性地摄食 5.一部分（1－2餐）营养摄取可经口腔进行 6.三餐均可经口腔摄取营养 （三）、轻度病（单一经口腔） 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品 8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取 9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导 （四）、正常 10.摄食－吞咽能力正常 进食需要帮助时加上A字

非常感谢！以后还请多多指教！

希望传来华西康复～～～

希望能分享你的临床经验和更多体会～～～