呼吸道咯血的护理
四川大学华西医院康复医学中心脊髓损伤康复综合病房  蒋彦星
一、        概述：气管、支气管和肺组织出血由口腔咳出称为咯血。咯血是肺结核、支气管扩张、肺癌的常见并发症。当患者一次咯血200毫升以上或者24小时咯血量达500毫升以上时，称为大咯血。大咯血是呼吸内科常见的急症之一，若抢救不及时，护理措施不当，易导致窒息或失血性休克死亡，窒息患者可在3～6min内死亡，是患者致死的主要原因之一。因此，防止大咯血和窒息是治疗和急救的关键。
二、        窒息的临床表现
（一）早期窒息征象：在咯血过程中咯血突然减少或终止，同时自觉严重胸闷，烦躁不安，精神恐慌，喉头水泡音，随即呼吸困难，口唇及指端紫绀，冷汗淋漓，脉快而细，神志尚清。
（二）晚期窒息表现：全身皮肤发绀，四肢冰冷，躁动或抽搐，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁，肌张力减弱。
三、        护理要点                                                                             （一）一般护理  
1、休息与体位：保持病室安静，避免刺激，保持床单位清洁。小量咯血者静卧休息；大量咯血者绝对卧床休息，避免搬动；大咯血患者停止咯血后一周内仍需卧床休息。体位非常重要，常采用头低足高患侧卧位，以减少患侧胸部活动防止血液流向健侧，保持呼吸通畅，利于健侧通气。可托起患者下颌拍击背部使血尽量排出。
2、饮食                                                                             （1）少量咯血者进食少量温凉流质饮食或者少渣饮食；大咯血者禁食。咯血停止后可给予少量温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热以免诱发加重咯血，少食多餐。
（2）鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，禁忌浓茶咖啡及刺激性食物。                             （3）咯血患者大便时不可用力过大，以免诱发咯血，便秘时给予缓泻剂。                                  （4）病员因咯血产生口臭，影响食欲，因此保持口腔清洁，每日可用漱口液漱口3—4次，防止口腔及呼吸道感染。
（二）病情观察
1、诱因观察：大咯血患者可能有诱因，如情绪激动、烈日暴晒、异味气体致咳嗽、繁重劳累、结核病灶较大合并感染。
2、先兆观察：多数病人咯血前有先兆，如咽喉部发痒异物感梗塞感，剧烈咳嗽、胸闷，胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁、紧张、恐惧、恶心、呕吐、口干、口渴、呃逆、口中怪味等。其中以胸部不适感和咽喉不适感为先兆表现者居多。先兆咯血时间先后不一，口感咸或者甜者多在3至5分钟内咯血，胸闷、胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者一小时内出现。因此，患者入院后要了解有无咯血先兆，一旦有先兆应立即嘱咐患者绝对卧床头偏向一侧，并通知医生给予止血药物，使得到早期治疗。
3、窒息先兆观察：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的是血块或者是坏死组织时可能是窒息先兆。如果患者咯血突然停止，明显缺氧，面色青紫，烦躁不安，呼吸困难，神志不清，牙关紧闭，大汗淋漓时则为窒息应该及时抢救。
4、大咯血的观察：严密观察生命体征及咯血先兆，记录出入量，做好失血量的记录，及时做好补液的准备。对于有高热的患者，胸部和头部可置冰袋，有利于降温止血，但时间不宜过长；对于休克患者注意保暖。咯血患者经抢救治疗后有反复的特点，应严密观察，定时测量生命体征，不能放松。
（三）心理护理
1、对于文化程度较高的患者易急躁，但容易受宣教，配合抢救治疗；对于文化程度较低的患者较固执，初次入院患者对先兆不敏感，一旦咯血时会很恐慌；对于反复咯血者善于发现先兆，一旦咯血比较镇静；年老体弱者比较悲观，因此应因人而异做心理指导。
2、做好安慰工作是患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时给予烦躁不安的患者安定10mg肌肉注射，使之安静下来。
3、咯血后注意帮助患者清理污物，擦净嘴角，清理鼻腔，减少不良刺激；协助患者漱口，消除口腔异味；夜间不能入睡时酌情使用镇静剂，必要时守在床旁，满足患者合理要求。
（四）保持呼吸道畅通（最主要）
1、痰多粘稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以利于痰液排出。粘稠无力咳出者可通过鼻腔吸痰。重症患者可在吸痰前后适当提高大氧气浓度，以防低氧血症。
2、大咯血时让患者头偏向一侧，鼓励患者轻轻咳出积血，不要咽下血液，轻拍患者背部，避免血流阻塞呼吸道而窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想屏气呼吸，应进行耐心说明，屏气会使喉头痉挛，致咯血不畅，有窒息危险。应准备压舌板，开口器，吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。
3、咯血时禁止使用抑制咳嗽和呼吸的药物，防止窒息。
四、用药（禁用吗啡，因其可抑制呼吸中枢和咳嗽中枢）
（一）止血药：止血敏、止血芳敏、安络血(口服2.5 5mg，每6小时一次)，对羟基苄胺0.1 0.2g加入%5葡萄糖溶液或者生理盐水稀释后静脉输入，最大剂量为0.6g每天。6 氨基乙酸4 6g加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中于15 30分钟内静脉滴完维持量为每小时1g，持续2 24小时或者更久。
（二）镇静药物：地西泮 。                                       
（三）垂体后叶素：是一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺动脉收缩，从而减少肺循环血量，促进血小板凝集形成血栓而止血。可直接兴奋平滑肌。（副作用：引起冠脉、周围血管强烈收缩子宫及肠道平滑肌收缩，故冠心病、高血压及孕妇忌用。注意：静脉滴注时速不宜过快，若出现面色苍白、出汗、心悸、腹痛、便意、血压升高等立即减慢速度或停药！）一般以垂体后叶素5 10单位加入20ml氯化钠稀释液中，静脉缓慢推注（10分钟以上），或者5 10单位加入5%葡萄糖溶液500ml缓慢静脉输入，必要时6 8小时重复一次。
（四）大咯血时：常规止血药物+垂体后叶素。遇高龄患者或者高血压、冠心病患者时应该用或者慎用其它止血药物。
五、窒息的抢救配合
（一）出现窒息时，发现者立即处理病员，不能离开现场。可叫家属帮忙通知一人准备抢救物品（抢救车、电动吸引器，心电监护、止血药等），同时通知医生或者（和）ICU(电话86298103、86298108)。
（二）病员出现窒息时，应立即改变病员体位。取头低脚高45度俯卧位，脸偏向一侧，清除呼吸道积血，可轻拍患者背部。若不能缓解则立即抱起病员，下身倒置，头部伸出床栏外，抬起病员头部背向屈曲，挖出口中血块。对于有义齿的病员应注意先取掉义齿，清醒的患者嘱咐其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽部的血块取出；神志不清的用开口器将患者开口，脱出舌头，将吸痰管用负压吸出口腔及鼻腔等处的血块，深部血块堵塞时用吸引器或则纤支镜清除深部气管淤血，做好气管插管或者气管切开的准备，以解除呼吸道阻塞。
（三）迅速建立静脉通道，以上肢静脉为主，尽量建立两条静脉通道，一条供输止血药物，另一条可供补充血容和输入抢救药物。休克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；若在建立静脉通道有困难，可先肌肉注射止血药，同时通知ICU进行静脉置管。呼吸衰竭时加用呼吸机。
（四）气道梗阻解除后，给予大流量吸氧4—6升每分钟，并安置床旁心电监护。
（五）咯血过程中严密观察病情的变化，生命体征及心率，因窒息造成长时间的缺血容易出现脑水肿，心力衰竭只有通过观察才能做到早发现早处理。
（六）窒息结束后应严密观察病情的变化，生命体征、咯血的量、颜色、性质，并做好记录。

微信扫一扫，阅读更方便^_^