颈髓损伤伴低钠血症患者的护理
四川大学华西医院康复医学中心脊髓损伤康复综合病房    曾 佳
一、概述
急性脊髓损伤后常继发一系列水和电解质代谢紊乱，低钠血症是最常见的早期并发症之一，发生率达45%~77.8%，高于压疮、肺部感染及泌尿系感染3大并发症。
二、临床表现
低钠血症通常无明显的临床症状，常见表现为恶心、呕吐、腹痛或者头疼、精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏、幻听等精神异常表现，其上述症状往往被颈髓损伤的严重症状所掩盖。重度低钠血症可表现为昏迷、谵妄、痰液分泌物增多，往往被误诊为脊髓损伤后肺部感染所致，特别是在与肺部感染混合存在时常掩盖低钠血症的症状，单纯的处理肺部感染可延误低钠血症的诊断和治疗。
三、原因
急性颈髓损伤后低钠血症的发生及其程度与很多因素有关，主要有以下几个方面：
（一）中枢性低血钠高尿钠综合征机制 脊髓损伤并发低钠血症的发生机制非常复杂，有学者认为与中枢神经功能紊乱有关，与早期进食不佳 利尿剂脱水剂的应用有关，多数学者用脑性盐耗综合征( cerebral salt wasting syndrome，CSWS) 和抗利尿激素不适当分泌综合征( syndromeof inappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH)
（二）心钠素脑钠素机制 Nelson等认为与心钠素 脑钠素有关，心钠素(arterial natriueticfactor，ANF) 是一种主要由心肌分泌的循环激素，在大脑和脊髓中也有分布，具有强大的利钠利尿和抑制肾素 血管紧张素醛固酮系统作用脊髓损伤后ANF分泌增高，肾素调节功能紊乱，造成肾小管对钠重吸收障碍，引起失钠性低钠血症
（三）损伤因素
(1) 脊髓损伤截瘫平面以下血管张力低下，有效血容量减少，血压降低，刺激压力感受器，使ADH分泌阈值下降，ADH分泌增加肾小管对水重吸收增加，引起少尿及稀释性低钠血症，或高容量型低钠血症。高位脊髓损伤患者对液体的超负荷和血清钠的降低等损害更加敏感
(2) 在脊髓损伤早期，常出现反射性肠麻痹，钠的摄入不足导致低钠;
(3) 在脊髓损伤治疗过程中，甘露醇等脱水剂 利尿剂的使用，细胞内的液体移向细胞外。
（四）手术因素 采取颈椎前路手术入路操作时，对交感神经的牵拉 挤压和术后水肿使本已受抑制的交感神经功能进一步受到抑制，肾素的合成与分泌减少，继而引起醛固酮的合成与分泌也随之减少，使尿钠 尿氯的排出量增加，从而加重低钠血症 因此，建议急性脊髓损伤手术后3～7d常规复查血电解质，及时发现低钠血症。
四、诊断
    以血钠浓度作为诊断标准：正常血钠值135~145mmol/L, 轻中度低钠血症:血生化检查血清钠130～134mol/L为轻度，血清钠125～129mmol/L为中度，轻中度高峰时，尿量(3400±380) ml/24h; 重度低钠血症血清钠＜125mmol/L，其尿量增多明显。
五、治疗
（一）低钠血症是急性脊髓损伤后严重的并发症，如果治疗护理不当，可加重脊髓损伤或使已恢复的神经功能再次丧失正确的静脉补钠的原则与方法是:
(1) 轻度低钠，不予以特殊治疗，采用饮食调整即可;
(2) 中度低钠，给予等渗盐水静脉补入和高盐饮食，血钠和尿量能逐渐恢复正常水平;
(3) 重度低钠，应转入ICU治疗与护理，经锁骨下静脉途径应用微量泵输入3%高渗盐水，按0.11ml/ ( kg min) 输入;
(4) 静脉补钠输液过程中，当血钠浓度＞125mmol/L时，减少静脉高渗盐水输入 血钠浓度连续3d＞130mmol/L，停止静脉补钠，调整饮食含钠量，直至血钠恢复正常。
（二）试验性输液法应用 无条件或条件受到限制时，使用补液或限液试验输液
法 在受条件限制或不具备条件行血清钠生化检验时，又需快速鉴别是高容量或容量不足型时，可采用等渗盐水静脉滴注的补液试验，若症状体征改善，为容量不足，无效或加重为高容量型，而限液试验则相反SIADH应限制入量，而CSWS应以容量替代和保持正盐平衡为主。
六、预防
针对低钠血症的危险因素,早日进行护理干预是防治低钠血症的有效措施。
（一）护士需准确留取标本，患者入院后即开始监测血电解质，对Frankel A 型患者每2 d检查1 次,伴发热体温在38℃以上者每天检测1 次，对出现嗜睡、表情淡漠、无力者随时检查。
（二）定时监测血和尿电解质、渗透压、尿量、尿比重的变化，准确记录24 h 出入量，协助医生确诊低钠的性质。
（三）加强饮食护理，增加钠的摄入量是预防低钠血症的重要措施。禁食者可早期预防性补钠，对于合并颅脑损伤及中枢性高热患者，实施高热护理配合限水、增钠的强化护理，可取得良好的效果。Frankel A 级患者失去生活自理能力，功能障碍，心理矛盾突出、情绪波动大，表现为焦虑、恐惧、悲观的心理反应，甚至拒绝进食，另外禁水、口渴会引起一系列生理机能紊乱，给患者带来很大痛苦。加强心理支持，与患者沟通，人性化护理控制饮水量，有助于降低低钠血症的发生率。
七、护理
（一）饮食护理  脊髓损伤后不能正常进食，尤其是合并腹泻又伴有神经性多饮者，早期需行饮食、饮水的护理干预。能自行进食的患者多吃含钠较高的食物，如挂面、咸菜、各类萝卜、猕猴桃以及高蛋白食物。对于气管切开的患者，给予高钠、高营养要素饮食。伤后1～2d 开始进食时补充钠盐,将7～15 g 食盐合理分配在1 d 的膳食中, 轻度低钠血症患者也可以口服食盐胶囊或10%氯化钠溶液补钠，并根据出入量和血电解质变化随时调整饮水、钠盐摄入量。同时禁饮或少饮白开水，对预防低钠血症有一定疗效。
（二）高热限水护理  高热时应注意肺部感染的可能性，高热可进一步加重患者的病情，也增加手术风险，体温控制在38.5℃以下手术相对比较安全。对于脊髓损伤Frankel 分级A 级合并中枢性高热患者，早期预防性补充生理需要量钠盐4.5 g/d。高热可能与年龄大及皮肤调节温度的作用相对弱有关，护理上以物理降温为主，并嘱患者多饮水。
（三）限水、增钠的强化护理  护士要正确掌握限水、补钠的治疗原则,水的摄入量应严格限制在1 000mL/d 以内。进行静脉补钠时，掌握严格补钠的量及速度，若血钠<125 mmol/L，及时经静脉每日补3%氯化钠溶液400 mL，缓慢滴入，血Na+浓度升高的速度不宜超过8 mmoL／（L&#8226;d），否则有发生脑桥脱髓鞘的危险。血清Na+浓度恢复到125 mmol／ L 以上时，减缓补钠速度，并逐渐减少高渗钠的入量。对于急性症状性低钠血症的患者，最初治疗的数小时内，按2mmol ／（L&#8226;h）的速度提高血钠浓度。对全身营养状况差、白蛋白低于32 g/L 伴有下肢水肿的患者，静脉补充白蛋白或冰冻新鲜血浆。在整个补钠的过程中需不断监测血钠浓度，依据血钠浓度采取口服食盐胶囊或10%氯化钠溶液及甘露醇脱水、静脉输入3%氯化钠高渗盐溶液的方法交替使用补钠。
（四）心理护理在治疗过程中，以人性化护理为宗旨允许亲属陪伴，关心患者疾苦，加强心理支持，与患者沟通，解释自行进高钠饮食，控制饮水量的重要性，使其树立战胜疾病的信心和勇气，消除悲观急躁情绪，积极配合治疗与护理。同时帮助患者适应环境，创造舒适轻松的环境，适当播放轻音乐，音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，且缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静。
八、小结
脊髓损伤并发低钠血症的临床相关因素众多，而术后康复与并发症关系密切。探讨脊髓损伤后低钠血症的危险因素，可提高临床护士对急性脊髓损伤并发低钠血症的认识。在临床护理工作中应根据早期预测指标，密切观察临床表现和生命体征的改变，监测血钠、尿量和尿钠等指标，掌握正确补钠的原则，做到早期发现、早期针对危险因素护理评估和护理干预，从而有效降低脊髓损伤的低钠血症发生率，提高患者的生活质量。

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