膝骨关节炎
四川大学华西医院康复医学中心脊髓损伤康复综合病房   赵 慧
一、概    念
膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）又称膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病，是骨伤科常见的一种以膝关节疼痛、僵硬、活动受限甚至关节畸形为主要临床症状的疾病。门诊膝痛患者有1/2以上是因为骨关节炎而就医。该病多发生在50岁以后，女性多于男性，是以软骨损伤、软骨下骨质的暴露、骨赘生成、关节间隙变窄等为病理改变的退行性疾病。根据流行病学调查显示，膝关节的增生性改变者50岁以上人群占80%，60岁以上占90%，70岁以上占100%。
二、病    因
（一）慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。
（二）肥胖：体重的增加与膝骨性关节炎的发病成正比，肥胖亦是病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。
（三）骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，，因此，在骨质疏松者中出现膝骨关节炎的几率就增多。
（四）外伤和力的承受：经常的膝关节损伤，如骨折，软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡，加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。
（五）遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人中多见，在有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病女性多于男性。资料表明患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2 3倍。
三、临床表现
（一）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
（二）膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。
（三）膝关节活动受限，甚至跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。
（四）膝关节活动时可有弹响、摩擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
（五）膝关节疼痛是本病患者就医的常见主诉。其早期症状为上下楼梯时疼痛，下楼梯更甚，单侧或双侧交替出现。若出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。严重者出现膝内翻畸形。
四、辅助检查
（一）影像学检查：
1、X片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内可有游离体，关节周围软组织肿胀。
2、MRI：关节积液，关节软骨损害，软骨下骨局灶性坏死，可有半月板损害关节液：黄色，黏度高，白细胞<2000/ml，中性粒细胞<0.25，极少量纤维蛋白凝块；血沉不高。
（二）超声检查：有助于检查出关节积液、滑膜增生等。
（三）膝关节镜检查
附：美国风湿病学院（ACR）制定的膝关节骨性关节炎分类标准为：
膝关节标准——有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。
1、年龄&#707;50岁
2、受累膝僵硬&#706;30min
3、有骨擦音
五、治    疗
目前治疗主要包括非手术治疗和手术治疗两大类。
（一）非手术治疗（保守治疗）：
包括药物、注射疗法，中医中药治疗、物理治疗、作业治疗等康复治疗。
（二）手术治疗：
1、关节镜下探查清理术：此术用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，患者痛苦小，并发症少，具有恢复快，疗效显著等特点。
2、全膝关节置换：人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所替代，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。是患者膝关节破坏到最后阶段的治疗手段。
但是这两种方法均不能对膝关节治愈，医家早巳发现。美国医生在1995年就做过对比试验，发现关节清理术做与不做是相同的“效果”，但他们无法解释这一现象。而膝关节置换伴有下肢血栓和肺栓塞的可能，有近5%的感染率和5 10万元左右的高昂费用。目前国内大概有20%的老年人正在遭受此病的煎熬。
六、护理要点
（一）用药护理:
1、口服给药指导。药物的治疗能够缓解症状和增强软骨组织功能，一般采取镇痛剂、非甾体的抗炎药和软骨营养类药物等。做好药物宣教工作，指导患者要遵医嘱饭后用药，以减轻胃肠道症状，不能随便服用止痛药，因为有的止痛药物对关节软骨合成具有抑制作用，如阿司匹林、萘普生、保太松等。
2、膝关节腔内注射玻璃酸钠的护理。做好注射前的准备工作，在无菌操作下配合医生进行膝关节腔内注射，注射后协助患者做膝关节的主动或被动活动，提高治疗效果。
（二）运动疗法:
运动疗法可减少患者关节的进一步损伤，并能消除关节疼痛及肿胀，增强膝关节功能，利于患者的康复，但需在主管医生和专科护士的指导下进行，并根据患者个体情况制定锻炼计划，不当锻炼会加重患者病情。运动方案多采取静力锻炼、伸展运动及耐力训练，每天锻炼两次，每次30分钟，开始时需以舒适为宜，逐渐增加运动量，掌握合适的锻炼强度，并根据患者病情发展及时调整锻炼方案，具体参照主管医生及康复治疗师制定的康复计划执行。
（三）疼痛护理：
1、正确的体位：
急性期疼痛明显患者应卧床休息。平卧位时双腿自然放松，在双膝下放置一个软枕高度15cm左右，以达到屈髋屈膝，减轻疼痛。侧卧位时双腿成迈步状，在双膝下垫软枕，以减轻疼痛。
2、夜间疼痛护理技术：
（1）屏风遮挡，暴露疼痛部位轻压局部，找到最痛点。注意保暖，垫疗巾保护床单。（2）戴手套将毛巾浸入热水中，拎起挤干，抖开毛巾敷于患处，热敷局部2 3min至皮肤发红。
（3）将小纱布放于痛点，骨痛灵擦剂（自制中药制剂）喷于纱布上，按摩约2min，将涂药的纱布整理好覆盖于患处。
（4）用红外线灯照射局部5 10min,照射距离为30 50cm，操作中注意观察局部皮肤变化及观察患者的生命体征，同时指导进行各种放松方法可以采用聊天等方式转移注意力。
（四）饮食护理：
以高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物为主。低的维生素D摄入和血清中低维生素D都有高的膝OA发生率（正常成年人每日对钙的需求为800mg,老年人应给予1000mg），应多进食乳制品、豆制品、绿色蔬菜，并注意补充维生素Ｄ含量较高的食物（如动物肝脏蛋黄）.建议患者多进行户外活动,增加日光照射,促进皮肤维生素D的合成和钙磷吸收。
（五）心理护理：
研究显示OA患者抑郁和焦虑与关节炎的肿胀指数、活动受限程度等存在相关性。相反，心理因素也可能影响OA发生/发展。OA病程长，患者容易出现失望情绪、排斥锻炼等心理问题，加强对患者的生活支持，关心患者，多沟通，调动患者治疗的积极性和内在潜力，同时在功能锻炼过程中给予充分肯定和鼓励，将心理护理融入在整个康复治疗和护理中。
（六）健康指导：
1、控制体重：
研究表明肥胖是膝OA的高危因素，且与OA的严重程度相关，肥胖会加重关节面的负担。有研究显示，减轻自身体重的10%的骨关节炎患者，其行为能力会得到中等水平甚至较高水平的提高。因此，适当的健康减肥可以缓解关节炎引发的疼痛和肢体障碍等症状，还对治愈关节炎有着积极的作用。
2、合理运动：
教患者做膝关节功能锻炼，功能锻炼的基本原则是循环渐进，制定个体化功能锻炼，每天定期做全身和局部相结合活动，切忌突然做最大范围的活动。尽可能避免爬高或搬重物等，尽量选择节奏缓慢、运动量适宜和关节负重小、并适合自己的锻炼方式。如多骑自行车少走路多游泳，避免关节过度劳累，特别是已患有骨性关节炎者更要注意避免关节负荷过重的锻炼，如登山、长跑、频繁上下楼梯、反复下蹲的锻炼。进行体育锻炼应避免过量，避免、减少关节软骨的磨损，不得已上下台阶时最好扶楼梯、手杖。
3、生活习惯：
对女性讲解避免穿高跟鞋的重要性。避免长时间负重体力劳动。给患者及家属讲解发病的原因及本病的特点，使患者了解保持整体健康的重要性。培养正确的生活和工作姿势，如避免屈膝搬运重物、避免错误的运动训练等。注意保护关节，尽量穿长裤，也可以带护膝防止受潮受凉，每天可定时进行关节之热敷和按摩，以改善血液循环，减轻膝部不适、缓解膝部疼痛和肌肉痉挛，减轻关节负担。
小    结
近年来，随着人们生活水平的提高及人口老龄化的出现，膝骨关节的患病率也呈逐年增加的趋势，且随患者年龄的增长患病率逐渐升高，膝骨关节炎作为一种慢性疾病，已严重影响了患者的生活质量。膝骨关节炎是膝关节软骨的退行性变化，多发于中老年人，且与肥胖、损伤及炎症有关，女性发病率高于男性，其临床症状主要表现为偶发性的关节僵硬及间断性关节疼痛，严重者甚至表现为持续性的严重疼痛及关节活动受限，更甚者出现跛行或关节不稳定。膝关节骨关节炎患者多为中老年人群，体质相对较弱，恢复期较为缓慢。为了达到最佳治疗效果，不仅要对患者做好基本的护理工作，还要指导患者加强功能锻炼，并通过系统护理增强患者体质，减轻患者临床症状。此外，要做好患者的心理护理，加强沟通消除患者对医护人员的陌生感，加强患者信任感，从而为治疗和护理工作中赢得主动。对患者实施全面护理，能有效的改善患者的临床症状，促进患者早日全面康复。

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