颈椎病是指因颈椎间盘变性本身及其继发性病理改变,刺激或压迫邻近组织并引起相应临床症状和体征的一类病症。又称颈椎综合征、颈椎骨关节炎、退行性颈椎炎、增生性颈椎炎等。受累的组织结构通常为脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等,临床表现复杂,如颈肩痛并放射到头枕部或上肢,可伴上肢及手指麻木;体位性眩晕,伴恶心、肢冷、汗出等交感神经刺激症状;甚者出现双下肢僵硬,行走困难,或瘫痪等。 颈椎病的人群患病率约为3.8%~17.6%,随着人们学习、工作和生活方式的急剧变化,颈椎病的诱发因素在不断加剧,所以其患病率有逐渐上升的趋势,患病年龄也有所提早。 中医学文献中记载的项臂痛、肢体麻木、眩晕、头痛、痿症、痹症等病症,有一些内容与颈椎病相似或相关,可参阅学习。 一、病因病理 颈椎病是一种多因素交互作用的结果,概括起来主要的相关因素有以下五个方面。 1.颈椎退行性变 当颈椎停止生长时即开始了退行性变,这种退变常发生在椎间盘、韧带、关节和椎体边缘等部位。 (1)椎间盘变性:髓核、纤维环和软骨终板共同构成了椎间盘的完整结构。随着年龄的增长,椎间盘营养代谢环境逐渐恶化,椎间盘细胞失去正常的生物学功能,自身的损伤修复能力下降,进而导致椎间盘的结构性改变,表现为软骨终板钙化、多孔性下降,髓核脱水、失去凝胶样特性,纤维环板层粗糙、持续纤维化、甚至出现裂隙。 (2)韧带变性:项韧带、黄韧带、后纵韧带和前纵韧带是维持颈椎稳定性和正常活动的重要动力系统。韧带变性可继发于椎间盘变性之后或与其同步发生,表现为韧带的柔韧性降低、逐步硬化,应力较大的部位因反复的损伤修复最终可发生钙化。 (4)椎体边缘骨刺形成:椎间盘膨出或突出,挤压后纵韧带或前纵韧带,造成韧带与椎间盘之间出现间隙,间隙中的组织撕裂形成血肿,纤维母细胞开始活跃,并逐渐长入血肿内,进而以肉芽组织取代血肿。如此往复,不断有新的组织撕裂、血肿形成,并渐渐机化、钙化和骨化,在椎体边缘部位形成骨赘,即所谓骨质增生或骨刺。 图2-?? 颈椎不稳定 2 .慢性劳损 颈项肩背部受到持续性地外力作用或寒冷刺激,则肌张力增高,肌肉的柔顺性下降,久而久之,可使部分肌纤维失去正常的弹性,发生拘急挛缩,甚或断裂,颈椎关节的稳定性和活动性均会受到影响。这种变化常常与椎间盘退变交互影响,孰因孰果,尚难定论。临床上,慢性劳损始终作用于颈椎病发生、发展和转归的全过程。经常发生劳损的肌肉有斜方肌、肩胛提肌、岗上肌、岗下肌、胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌、回旋肌、菱形肌、上锯肌等。3.头颈部外伤 头颈部遭受暴力性外伤,可以直接造成颈部肌肉、韧带、骨骼、椎间盘、神经、血管或脊髓的损伤,诱发或加剧颈椎病。严重外伤引起的颈椎间盘急性突出、颈椎骨折或脱位、颈部脊髓损伤等,其病理变化与颈椎病有所不同,应区别对待。 图2-??颈椎椎体后缘骨赘形成过程 4 .咽喉部炎症 有临床研究资料显示,咽喉及颈部的急性或慢性炎症,可以诱发或加剧颈椎病;也有学者认为,颈椎病可诱发或加剧慢性咽炎。例如,儿童自发性寰枢关节半脱位常常与上呼吸道感染有关;而在成年人,部分患者当颈椎病缓解时,困扰多时的慢性咽炎症状也消失了。从解剖结构来看,颈部丰富的淋巴系统是炎性物质传递的基础条件,但是,高度相关性尚不能对因果关系下定论,也许二者都是结果,可能在更深层次上存在着一个共同的更接近于本质的原因。5.解剖结构异常或畸形 有资料显示,颈椎病与非颈椎病患者相比,颈椎解剖结构畸形的发生率高出一倍以上,说明解剖结构异常是颈椎病发生的一个独立因素。可表现为颈椎椎管狭窄、椎体融合、颈椎骨性畸形、发育性椎动脉狭窄等。 总之,颈椎解剖结构畸形和颈椎退行性变化是颈椎病发生的内在原因,而颈部急性损伤、慢性劳损和咽喉部炎症,是诱发和加剧颈椎病的外在因素。二者交互影响,就病理进展而言,早期主要表现为颈椎间盘的变性,继之可出现椎体边缘的骨刺形成、韧带钙化,最终继发脊神经根、脊髓、椎动脉或交感神经的损伤和病变。 二、临床表现与诊断 根据受累组织和结构的不同,可以将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)等不同类型,如果两种以上类型同时存在时,则称为混合型。 (一)颈型 1.症状 颈项强直、疼痛,可伴有肩背部僵痛,颈部活动不利,或头晕。个别患者可出现肩臂及手部牵涉痛、胀麻,咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 2.体征 颈椎各个方向活动受限;颈椎旁肌、胸1~胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌、冈上肌、冈下肌压痛。如继发前斜角肌痉挛,可在胸锁乳突肌内侧,相当于颈3~颈6横突水平,扪及痉挛的肌肉,并伴轻压痛,可诱发或加剧肩、臂、手部放射痛。 3.辅助检查 影像学检查可正常,或仅有生理曲度改变,或轻度椎间隙狭窄;动力性X线平片可显示部分节段呈阶梯样改变;棘突投影不共线;少有骨赘形成。 4.诊断 具有典型的落枕史及上述颈项部症状、体征,结合影像学检查结果即可诊断。 (二)神经根型 1.症状 颈项部僵痛,常常牵涉至肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。伴上肢、手部放射性疼痛或麻木。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现或缓解与患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等,可造成症状加重。患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 2.体征 颈椎活动受限。患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重,具有定位诊断意义。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。 3.辅助检查 X线平片可见颈椎生理弧度改变、椎体后缘骨赘形成、椎间隙狭窄及相应水平面项韧带钙化、钩椎关节增生引起椎间孔矢状径变小、下关节突突入椎间孔引起椎间孔变小等。CT或MRI显示椎间盘向侧后方突出引起侧隐窝狭窄。肌电图检查有助于定位诊断。 4.诊断 具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 5.鉴别诊断 应与胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎、神经卡压综合症等所致的肩臂上肢疼痛相鉴别。
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