手康复系列讲座

手康复系列讲座(三)

4 关节松动技术

4.l 手康复治疗的目的 手康复治疗目的是恢复一个无痛性、全范围活动的手。一个伸直僵硬而不能屈曲的手是毫无用处的。为了适应每天活动需要，首先，手应有抓握和对指功能，其次是手的伸直。假如手指屈曲活动受限，则可以增加掌指关节屈曲来补偿。一般情况下，手各部位功能的重要程度应该是，挠尺关节：旋前>旋后；腕关节：伸腕>屈腕；尺偏>桡偏；手指：依次是，掌指关节屈曲、指间关节伸。

4.2 松动技术 松动技术包括：主动运动，附加运动，被动生理运动，被动牵伸运动，矫形器具。

4.2.1 主动运动 主动运动可以促进血液循环，消除水肿，并有温和的牵拉作用，能松解疏松的粘连组织，伸展轻度挛缩的组织，有助于保持和增加关节活动范围。主动运动首先要按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动。其次，应尽可能地作最大范围活动，若医疗条件允许，鼓励病人尽早开始主动运动，进行肌力，耐力练习，主动牵伸关节和挛缩的组织。肌肉瘫痪的关节活动是采用被动活动来维持。一旦恢复，关节主动运动将会容易地进行。

主动运动练习包括正常模式的单个肌肉及肌组织的生理运动及功能性活动。

禁忌症：严重创伤后的3～4d；神经和肌腱修复术后3周；关节急性炎症；不稳定性骨折；手术后需要推迟的抗阻运动。

4.2.2 附加运动 根据关节运动发生的范围，可以分为生理运动和附加运动两类。生理运动是指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常为主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展等。附加运动是关节在生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。例如，关节的分离、牵拉、相邻腔骨间的滑动等。任何一个关节都存在着附加运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附加运动都受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附加运动尚未完全恢复正常。通常在改善生理运动之前，先改善附加运动。而附加运动的改善，又可以促进生理运动的改善。附加运动分为4级。I、Ⅱ级主要治疗疼痛；Ⅲ、Ⅳ级主要治疗关节僵硬。

手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、指间关节。其生理运动有屈、伸、内收、外展、对指等，附加运动有分离牵引，纵轴牵引，各方向的滑动等。

手都关节松动技术主要是利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围，缓解疼痛目的。常用的手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。由于澳大利亚的治疗师Maidand发展了这一技术，故又称为“澳式手法” 或“Maidand手法”。具体操作如下。

腕掌关节 长轴牵引：作用是一般松动，缓解疼痛。病人坐位，前臂旋前放在治疗桌面，腕部伸出桌面，中立位，冶疗师一手固定近排腕骨，另手握住相对应的掌骨，向远端牵伸。

掌骨间关节 前后位或后前位滑动，其作用是增加相邻掌骨间的活动，病人坐位。前后位滑动时前臂旋后；后前位滑动时前臂旋前。治疗师面对病人，双手拇指放在相邻掌内的远端，前后位活动时，拇指在掌侧，其余手指在背侧；后前位活动时，拇指在背侧，四指在掌侧，桧动时，治疗师一手固定，另手将相邻的掌骨由背侧(后前位)推动。

掌指关节 牵拉挤压：作用是一般松动，增加掌指关节屈曲括动范围。病人坐位，前臂中位置放桌面，腕中立位。治疗师一手固定掌骨远端，另手将指骨轻柔缓慢地向远端牵拉，然后放松，挤压掌指关节。

前后位或后前位滑动：前后位滑动增加掌指关节屈曲，后前位增加掌指关节伸直。病人坐位，前臂旋前或中立位放在桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住指骨近端，将近端指骨向背侧(前后位)或向掌侧(后前位)推动。

侧方滑动：增加掌指关节内收、外展活动范围。病人坐位，前臂旋前或中立位置于桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住近节指骨的内外侧，将指骨向桡侧或尺侧推动。

旋前旋后：一般松动，增加掌指关节活动范围。病人坐位，前臂旋前置于桌面。治疗师一手固定掌骨远端，另手握住指骨近端，将指骨稍作牵拉，同时向掌侧或背侧旋转。

拇指腕掌关节 纵轴牵引：一般松动、缓解疼痛。病人坐位，前臂中立位置于桌面。治疗师一手握住远排腕骨的大多角骨固定，另手握住拇指近节指骨，并向远端牵拉。

前后位滑动：增加拇指关节的屈活动范围。病人坐位，前臂旋后位置于桌面。治疗师一手握住前臂远端及远排腕骨固定。另手握住第Ⅰ掌骨，向掌侧推动。

尺侧滑动：增加拇指外展活动范围。病人坐位，前臂中立位。治疗师一手握住舟状骨及大多角骨固定，另手握住第Ⅰ掌骨，向尺侧推动。

桡侧活动：增加拇指对掌活动范围。病人坐位，前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在前l掌骨处，将第1掌骨向桡侧推动。

指间关节 包括近节及远节指间关节，松动手法相同。牵／挤压；前后位／后前位滑动；桡侧／尺侧滑动；旋前／旋后滑动。

上述手法与掌指关节相同，此处不再赘述。禁忌症：急性炎性关节炎；邻近骨折部位；近期内的关节损伤。

腕部操作或固定时间过长造成手和腕关节僵硬，疼痛和功船障碍，尤其伸腕受限。因此腕骨间松动根重要。以头状骨为轴心作腕骨间松动。

4.2.3 被动生理运动 当支配关节的肌肉麻痹时，丧失了关节主动运动。因此，该关节的活动可由被动的生理运动来维持，关节的运动应达到各个轴位的最大活动范围。被动活动时应固定关节近端，活动关节的远端。可结合关节附加运动同时进行。

禁忌症：关节肿胀及炎症；关节内损伤；近期内的关节损伤；邻近骨折部位。

4.2.4 被动牵伸运动 假如关节僵硬、组织粘连，并且治疗进展缓慢，可使用被动牵伸手法。牵伸技术类似被动生理运动。被动牵伸可以结合关节的附加运动一齐进行。被动牵伸后，应进行主动运动练习。关节面损伤或神经、肌腱缝接者，在起初8周内．禁止被动牵伸。

操作手法：治疗师一手固定关节近端，另手握关节远端，在轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节。牵伸过程中不该造成病人过度疼痛，若病人感觉疼痛不能忍受，则应立即停止牵伸。急速、跳跃式牵伸会撕裂纤维粘连带，造成新的剖伤，应该避免。牵伸后，逐渐松弛张力，这样做，可以使牵伸的不适感迅速消失。如果松弛后1～2 s病人仍有痛感，则提示牵伸用力过大。若牵伸后，关节出现红、肿、痛，则病人必须休息，直至症状消退。下次治疗应从低强度开始，遂渐增加牵伸力度。严重且广泛的瘢痕粘连组织经1～2周的被动牵伸，没有明显改善，则需要手术松解。

禁忌症：关节面损伤；不稳定骨折；近期内神经或肌腱修复术(8-9周)；关节炎症。

4.2.5 矫形器具 矫形器具作用有两个：维持关节通过松动技术所改善的活动度；加速治疗效果。矫形器主要有系列化的牵伸夹板，动力型夹板以及管型石膏等等。

禁忌症：关节面操作；关节炎症。

4.3 松动技术的选择 松动技术的选择与损伤程度、骨折愈合时间、软组织皮肤等多种因素有关。但是，最重要的因素是取决于关节囊内损伤或关节囊外损伤。

4.3.1 关节囊内损伤 关节脱位和关节面骨折不包括本节内讨论。经验证明，关节囊内损伤，关节不可能恢复到全范围正常的活动度。关节囊内损伤应固定关节于“安全”位，而且固定时间不宜长久。选择松动技术前，应评估关节疼痛情况。为了不刺激关节，治疗前可配合理疗，消炎消肿。关节囊内损伤，可选择下列方式：主动运动；当关节疼痛消退后，可使用附加运动；轻度的功能性活动。

4.3.2 关节囊外损伤 手的大部分和手术后，伤手需要固定。因此，不可避免地会出现手关节暂时性僵硬。原则上，大多数松动技术适合于关节囊外损伤的选择。但是，最后还得根据评估结果来决定(待续)。

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