张持晨，山西医科大学副教授，医学博士，硕士生导师，浙江大学博士后，美国耶鲁大学访问学者，国家二级健康管理师，二级心理咨询师，山西省高等学校优秀青年学术带头人，“三晋英才”，山西医科大学健康管理团队负责人，研究方向为健康管理与健康行为学，长期致力于老龄化、空巢化问题应对及老年人慢性病社会与行为防治。先后主持国家自然科学基金2项，教育部人文社会科学研究项目1项，山西省软科学研究项目等各类科研项目27项。发表学术论文80篇，其中SCI/SSCI/CSSCI收录15篇，申请国家软件著作权3项，开发健康管理平台2项，撰写学术著作5部，参与发明专利1项。
　　民之所望，政之所为。“把人民健康放在优先发展的战略地位”是顺应民众关切，实现共享共建“健康中国2030”的必由之路。然而，“内生性低生育陷阱”的持续，使得我国人口老龄化趋势与进程日益加快，呈现出基数大、高龄化、空巢化的显著特征。随着我国疾病谱从急性传染性疾病向慢性非传染性疾病的转变，“提前得病、提前卧床、提前死亡”已成为老年人群面临的重要健康问题。面对普遍性的健康危机与相对薄弱的健康服务能力，如何为“老年人提供连续的健康管理服务”成为亟待解决的关键问题。
　　健康中国建设的重中之重是慢病防治，慢病防治的重中之重是健康促进与健康管理；健康促进和健康管理的重中之重是“防大病、管慢病、促健康”。探寻老年人慢性病的健康管理模式，在老年人群中实现“未病先防，既病防变”，不仅与新时代下的健康主旨——“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”相契合，也为积极应对我国“老龄化”“慢病化”问题提供政策依据及有效路径。在实施老年人健康管理的过程中，必须把握以下三方面的内容：第一，精确把握新时期我国老年人群特点，满足老年人群最基本的内在需求；第二，以提升老年人群的健康管理能力为核心，发挥老年人健康管理的“主人翁”精神；第三，以现有医疗卫生资源为依托，实现医疗卫生资源的有效整合。最终在柔性管理与刚性管理的整合中实现老年人健康管理效能的最大化，而“SMG”健康管理模式正是基于上述理念所构建，并经过实践检验的符合我国老年人群的健康管理新模式。
　　“SMG”健康管理模式选择社区组织理论为其理论基础。该理论的核心在于授权或赋权，通过授权激发个人及群体的健康管理意识及能力，体现授权的关键则是忧患意识的树立。人们采取良好行为或放弃有害行为的可能性往往取决于三种认知，即对危险处境的预期、对行为改变减少威胁的预期以及对采取积极行动或抑制危险习惯的预期。“SMG”健康管理模式以社区组织理论为出发点，利用忧患意识、参与意识、集体意识及有效的社会网络，鼓励个人和组织在复杂的社会背景下，围绕实际需要和现实问题，通过个体努力及组织有效联合，培养共同兴趣，提升各方能力，改善现有条件，合理利用资源，最终实现共同目标。
　　将社区组织理论引入健康管理，旨在借助该理论模型提升健康管理的实效性，强化管理效能。通过对社区组织理论及健康管理理论内涵与应用的相关研究进行梳理、分析，发现二者在管理核心及干预重点上均高度一致且具有阶段匹配性，具备了融合的前提。基于社区组织理论的健康管理可分三个阶段予以实施:第一阶段（风险识别-无健康意向、无健康行为阶段），主要对管理对象进行风险识别与健康监测，包括健康体检、健康状态追踪及健康风险预测，以加强管理对象风险认知和对结果预期的能力，促使其“忧患意识”的形成及自我效能的提升，从而使其健康行为尽快由意向前阶段进入意向后行动前阶段。第二阶段（健康评估-有健康意向、无健康行为阶段），主要对管理对象进行健康评估，包括体格检查、慢病筛查、心理健康测评等，结合评估结果为其制定个性化的健康管理计划及策略，使其继续保持自我效能，缩短管理对象形成健康行为、进入行动阶段的时间。在该阶段中，要着重促进“授权”的形成，从而为区域动员奠定基础。第三阶段（干预动员-有健康意向、有健康行为阶段），主要促使管理对象逐步开展健康行动，实施既定健康管理计划，同时注意通过正向激励促使良好动机的不断激发，保持健康行为的持续性，巩固健康管理效果。
　　依据健康管理的概念及社区组织理论的内涵，结合老年人群体实际情况，我们提出了基于社区组织理论的老年人“SMG”健康管理模式，该模式通过自我管理（self-management）、互助管理（mutual-management）、团体管理（group-management）的多级整合管理视角实施健康管理，力图实现健康管理的自主化、互动化和持久化，从而切实推动老年人的疾病预防与健康促进。“SMG”健康管理模式中，三类管理虽涵盖范围有所不同，但核心目的均聚焦于提升被管理者的自我效能即自我健康管理能力，这是该模式的关键所在。
　　同时，“SMG”健康管理模式又分三个层次递进实施，社区老年人得到充分“授权”，以“主人翁”的视角了解并解决自身及社区的健康问题，实现自我效能的最大化。第一层，针对老年人个体，培养其自我健康管理意识与管理能力，如自我保健意识、主动就医意识，自我健康评估能力、自助医疗设备使用能力等。第二层，在前一层的基础上，培养老年人互助健康管理意识与管理能力，将同社区内的老年人按社会网络关系配对结伴，结合点可根据情感亲疏、居家距离、年龄、性别等进行选择，必要时可引入志愿者或社会工作服务人员参与配对，形成互助管理。第三层，在前两层的基础上，实施团体健康管理。团体可按病种或社区划分，由于其成员常面临着共同的健康问题，因此对实施某些特定目标也会有着共同的兴趣，这也为团体健康管理的实施奠定了良好基础。
　　“SMG”健康管理以家庭、社区及社区卫生服务站为依托，健康管理的主体包括老年人自身及相关管理及服务人员或机构。在健康管理的实施过程中，强调社区组织对识别、评估和解决人群健康问题的作用，研究人员及社区工作人员主要扮演健康管理指导者的角色，辅助三类管理的实施与开展。
　　该模式从“SMG”的多级整合管理的视角解决了老年人健康管理“谁来管”“管什么”及“如何管”的问题。模式一经建立，已在山西省太原市、浙江省衢州市等地作为试点或重点推进的民生项目予以实施，效果良好。“SMG”健康管理的建立除可提升老年人的健康水平外，还可激发其社会参与度及幸福感，有利于让老年人共享经济建设和社会发展成果，为其安度晚年提供基础性保障，继而为推进医疗卫生与养老服务相结合，营造和谐社会奠定基础。（作者单位：山西医科大学）

摘自：山西日报

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