疼痛的评估

疼痛的评估

一、主观评估指标

    1.视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)

    VAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛,基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数,临床评定以"0-2"分为"优","3-5"分为“良","6-8"为”可",>"8"分为"差"。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分,并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。

    此方法简单且易行,相对比较客观而且敏感,目前临床常用的VAS尺正面为"0"端和"10"端之间有一游动标,背面有"0-10"的刻度,实用而方便。

    2.麦-吉疼痛问卷(McGill pain questionaire,MPQ)

    此为一种多因素疼痛调查评分方法,它的设计较为精密,重点观察疼痛及其性质,特点,强度和伴随状态和疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。MPQ采用的是调查表形式,表内附有78个用来描述各种疼痛的形容词汇,以强度递增的方式排列,分别为感觉类,情感类,评价类和非特异性类四类。

    MPQ在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素,实用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作,但对病人的要求较高,表中的词类比较抽象,相对复杂,所以有时病人难以理解,并且花费时间较多,所以临床应用中具有一定的局限性。

    3.情绪评分(Emotional scale,ES)

    不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化,使用VAS尺进行评定,"0"分端为“最佳情绪","10"分端为"最差情绪",临床以"0-2"分为“优":病人情绪良好,面容安静,应答自如;"3-5"分为"良":情绪一般,安静,面容淡漠,指令回答;"5-8"分为”可“:情绪焦虑或抑郁,轻度痛苦面容,勉强应答;>"8"分为”差":痛苦面容,呻吟不止,强迫体位,无法应答。

   二、客观评估指标

    1.痛阈测定

    热辐射法(Thermal radiation,TR): 为温度测痛方法,它使用凸透镜聚焦,将热源发出的光线均地投射到受测试皮肤表面区域,随着热辐射能的增强,受测试皮区产生疼痛并逐渐增强,当热辐射疼痛与病人原有疼痛程度相等时,可用此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为"强度痛阈"，(一般健康成年人约为836mJ/s.cm2);而达到"强度痛阈"后继续增加刺激强度直至病人无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为"耐痛阈";而在固定刺激强度不变的情况下,连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为"时间痛阈"。

    热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度,时间和测试部位的面积,引起的痛觉明显而固定,一般不受其他因素的影响,可用于较为精确的实验检测,但操作不慎可能引起皮肤损伤。

   电刺激法(Electrical stimulation,ES): 多种类型的电流均可作为疼痛刺激源,目前常用的为方波电刺激,这是因为方波电流的上升和下降速率极高,波幅在瞬间内即可达到最大刺激值,也可降低到零,并且方波的波形规则既有利于掌握刺激强度,也有利于测量和计算。

    电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确,简便易行,重复性好,并且极少损伤组织。在具体操作中,电刺激的波幅,波宽,串长,程序和时间间隔等指标均可随意调整,它即可以用于皮肤测痛,也可以用于外周神经和中枢神经系统的测定,除了可以产生疼痛感觉外,也产生麻木感。

    机械刺激法:多数以压力作为刺激源,以往较常用弹簧式压力计,所给予的压力刺激量可以调节大小,并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。

    冷或热刺激法:以温度作为刺激源,此时周围温度应保持恒定,常常以20-25 C为宜,冷刺激时以1 C左右的冷水为刺激源,热刺激时以辐射灯照射为刺激源,分别记录疼痛出现时的温度和时间,使用冷热刺激法时应注意调节温度梯度,避免皮肤冻伤或烧伤。

    药物刺激法：临床上使用高渗盐水,酸或碱性溶液,离子,5-羟色胺,缓激肽和组织胺等均可引起疼痛,但由于剂量不易掌握,目前已多被其他方法所代替。

    2.生理生化指标

    由于疼痛可引起全身各系统的不同程度的反应,因此常用的生理生化指标的测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标。但应该说明,许多生理生化指标均可在疼痛时发生变化,不同程度反映疼痛时体内的内环境变化,但这些变化并不具特异性,同时并非所有指标都容易在临床实施检查,多数情况下仅实用于科研项目应用。

    潮气量:由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低,但少数情况下会发生过度通气;

    心率和血压:各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐;

    心电图:由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐;

    神经功能测定:主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度,可分别测定感觉和运动神经,同时可通过分析给予刺激的参数,如电压和电流强度及波幅,传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化。也可以间接评价神经功能的完整性。

    血糖

    激素类:血清儿茶酚胺,环磷酸腺苷,5-羟色胺,促肾上腺皮质激素,抗利尿激素,生长激素;

    诱发电位(Evoked potential,EP):诱发电位是中枢神经系统感受外来或内在刺激后产生的生物电活动，中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动称为感觉诱发电位（Sensory evoked potential,SEP);根据刺激形式可分为体感诱发电位(SSEP),听觉诱发电位(AEP),视觉诱发电位(VEP);根据诱发电位起源可分为皮层(PRVEP),皮层下(BAEP)和脊髓诱发电位(SCEP)。

    一般使用0.1-0.2毫秒的方波脉冲,频率1-2赫之,强度以引起轻度肌肉收缩为限,通过针电极或表面电极刺激外周神经。

   三、心理测验

    心理测验种类繁多,目前世界上所用方法据说超过2000种之多,在我国使用于临床的方法也不下于100种。目前国内常用的有两种心理测验简介如下。

    1.明尼苏达多项个性调查表(MMPI)

    MMPI是目前在世界范围内应用最广泛的性格测定工具表,最早制定于1943年,先后被世界上60多个国家使用,在我国经过修订也已在临床广泛应用,MMPI共有566个题,包括16个重复题,另有13个量表,包括10个临床量表和3个效度量表。

    临床量表：1.疑病 2.抑郁 3.癔症 4.精神病变 5.男子气,女子气 6.妄想狂 7.精神衰弱 8.精神分裂症 9.轻躁狂 10.社会内向

    效度量表：1.说谎分数 2.效度分数(诈病分数) 3.校正分数

    2. 韦克斯勒智力量表(WS)

    韦克斯勒智力量表包括成人量表,学龄儿童量表和学龄前儿童量表,三者既各自独立,又相互衔接,是目前使用最广泛的智力检测工具之一。韦克斯勒智力量表分为言语测验和操作测验两大部分,言语测验包括普通常识,一般理解,算术,相似性,词汇解释,数字广度;操作测验包括填图,图片排列,积木图案,物体装配,数字符号和迷津。

 儿童疼痛的评估

    由于儿童正处于生长发育阶段,不论其生理结构和器官,系统的功能均处于不平衡状态,但儿童能够以不同方式表达他们的疼痛,他们也和成人一样对待疼痛的感觉以及痛阈存在个体差异。所以目前应该在临床上建立一种系统而可靠的儿童疼痛评估方法,但事实上要想建立适合于不同年龄组儿童的疼痛评估方法比较困难。这至少于下列因素相关:

    1.目前我们对儿童疼痛的本身和相关知识所知甚少;

    2.临床上对于儿童疼痛工作的重视范围远不如成人;

    3.不同年龄组的儿童对于疼痛的反应和表达的差异;

    4.不同年龄组的儿童对于疼痛的认知和痛阈的差异;

    5.儿童对于医护人员的合作和信任程度。

   一、VAS

    VAS在临床上用于儿童的资料报道较少,因为至少要让儿童理解疼痛程度及其差异与VAS尺的关联性,有人认为学龄前以下的儿童组不能完整的理解疼痛程度与VAS尺的思维联系,只有学龄儿童以上方能达到此要求,而临床上当儿童处于疼痛刺激状况下,很难完全配合医护人员。

   二、面部表情分级评分(Face rating scale,FRS)

    FRS较为客观并且方便,它是在模拟评分方法的基础上发展起来的,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容,简单易懂,适用面相对较广,即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。

   三、行为和生理指标评估

    对于不会说话或无法用语言确切表达的婴幼儿或儿童,临床只能根据其行为和某些生理指标的变化进行细致的观察,记录并加以分析研究,再进一步对其疼痛作出判断,例如表情,哭闹,体位,血压,心率和呼吸等指标。