气管切开病人的护理
四川大学华西医院康复医学中心脊髓损伤康复综合病房    蒋红英

    气管切开术（tracheotomy）是一种急救手术，主要通过切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者经套管呼吸。最初仅用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，随着对呼吸道病理生理功能的研究，其应用范围已有扩大。
一．        气管切开的部位：患者取仰卧位，肩后垫一枕头，使头向后仰，充分暴露颈部皮肤，使气管位于正中位置。局部麻醉下在环状软骨与胸骨上切迹间作纵行4~ 6 cm 切口, 切开皮肤、皮下组织, 分离颈前舌骨下肌群及气管前筋膜, 于气管3~ 4 软骨环前前壁纵行切开,置入气管套管, 将球囊充气并固定。
二．        气管切开的适应症：
1.        喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。
2.        下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等；
3.        预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开；
4.        取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物；
5.        颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。
三．        气管切开的并发症：皮下气肿、纵膈气肿、伤口出血、拔管困难、气管食管漏、肺部感 染。
1．皮下气肿  最为常见，一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。
2．纵膈气肿和气胸  分离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵膈致纵膈气肿。而损伤胸膜顶，则可能致气胸。患者因极度呼吸困难，且剧烈咳嗽者，可致肺泡破裂而形成纵膈气肿和气胸。
3．出血  原发性出血多见于术中止血不彻底或血管结扎头脱落。继发性出血多见于气管套管与周围血管摩擦破裂所致。出血处理应首先保持呼吸道通畅，再积极止血。
4．气管食管瘘  表现为进食时呛咳，从气管套管中咳出食物，食道造影可见造影剂从食道流入气道，如瘘口不大，经鼻饲可自行愈合。瘘口较大，需行手术修补。
5．拔管困难  多因环状软骨受损，气管腔内肉芽形成或原发疾病为彻底治愈等引起。可行纤维喉镜或气管镜检查，或喉部X片及CT扫描等，查明原因后予以相应治疗。
四．        气管切开病人的护理：
1.伤口护理：气管切开后, 每天更换纱布垫至少2次, 保持切开部位敷料清洁、干燥, 若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作, 仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。同时观察分泌物的颜色、性质及量。气管套管口予双层湿纱布覆盖。
2.呼吸道护理：
1）.防止脱管：保持气切套管居中位置，固定套管的系带打手术结或死结，松紧度以能容入1 ～ 2 手指为宜，并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时监测气囊压力，以免压力过大压迫造成气管黏膜缺血坏死。患者翻身或坐起活动时，应先将呼吸机管道调整到足够活动的长度并固定好导管以防移位。气管套管的系带应打死结。
    2）保持呼吸道通畅：
     a. 协助翻身、拍背、鼓励患者咳嗽咳痰：叩背应自下而上、从边缘到中央, 手呈勺状以增加共振力量, 从而使痰液松动, 同时嘱患者用力咳嗽将痰液咳出。脊髓损伤尤其是颈髓损伤的患者，呼吸肌麻痹或者瘫痪，可协助患者增加腹部的压力，促进痰液的排出。
b. 保持气道湿化：①生理盐水10ml+沐舒坦15mg雾化吸入Bid；②间歇湿化: 用生理盐水100ml+沐舒坦15mg稀释液在吸痰前5min用注射器往气管内注入2~ 5 m l。滴药时, 要注意滴药时应取下注射器针头，让药液沿着气管套管壁缓慢滴入，以免引起呛咳；③鼓励病员多饮水（气管切开要丢失800~1000ml水分/天），补足全身水分后才能保证气道的湿化。④气管切开口应用双层湿纱布覆盖；
c.适时有效吸痰: 听诊闻及痰鸣音、气道压力升高报警、患者咳嗽或有呼吸窘迫症、氧分压和SpO2突然下降时，应及时予以吸痰。根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、面色、咳嗽、气道压力、肺部啰音等情况综合判断，痰多者增加吸痰次数，痰少或无痰者尽量少吸痰。(SCI患者呼吸功能障碍，至少1~2小时吸痰一次)；如为金属套管，须4 6小时清洗并消毒内套管，内套管取出不超过半小时。
    d. 吸痰注意事项: 吸痰前后给予纯氧吸入2 ～ 3 min，选择外径不超过气管导管内径1 /2 的一次性硅胶吸痰管，使空气在吸痰时仍可进入肺内，减轻 吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，负压不可过大, 成人为150~200 mm H g( 1 mm Hg= 0. 133 kPa), 以免损伤气道黏膜，并防止负压过大引起的肺不张; 遵循先吸气道、后吸口鼻的原则，将吸痰管反折无负压下插入气管内7~10 cm,或者感到有阻力时退1 2cm， 松开反折部分边吸痰边吸引边退出，每次吸痰时间不超过15 s，小孩不超过10s，两次吸痰间隔时间不少于2min。吸痰前后给予高流量氧气吸入。（吸氧的并发症：缺氧、窒息、支气管痉挛、心律失常、气道损伤、颅内压增高、诱发哮喘等）
  3. 预防感染：①气管切开后, 每天更换纱布垫至少2次, 保持切开部位敷料清洁、干燥, 若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作, 仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。气管套管口外敷两层湿纱布, 起湿化、过滤空气的作用。②将患者安置在安静、清洁、空气新鲜、离护士站较近的病室内, 病室温度为20~ 22度 、湿度为60 90%。有条件的可用加温、加湿器。入住前病室先用紫外线行空气消毒, 入住后每天用空气消毒机消毒30min。每天开窗通风2次, 每次15~ 20 m in。③注意加强口腔护理,每天行口腔护理2 次, 或用益口漱口液或生理盐水漱口, 并随时清除分泌物。④气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。每隔4 h消毒1次, 常用煮沸法消毒, 如遇痰痂阻塞可随时消毒处理, 以保持内套管通畅。内套管每次取出时间不超过30 m in, 以免痰痂将外套管阻塞。
4. 气囊护理 气管外套管与组织间的气囊, 应每隔4 ~ 6 h放气1次, 每次5~ 10 m in, 注气5 m l左右。放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物和血液, 以免误吸入肺或造成窒息。
5．心理护理
（1）告知患者气管切开后不能说话的原因，持续时间及愈后，减轻患者的焦虑程度，积极配合治疗。
（2）主动关心患者，给予足够的交流时间，耐心体会患者所要表达的内容。
（3）评估患者的读写能力，能读写的患者通过写字板、纸和笔进行沟通，不能读写的患者通过图片、简单的手势进行沟通。
（4）鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要。

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